社区戒毒康复台帐文档格式.docx

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出生年月

性别

身份证号

联系电话

户籍地

现实际居

住地

工作单位

单位电话

涉毒类型

吸食方式

初次吸毒日期

吸

毒查获情况

查获时间

查获单位

案别

查处结果

其他前科

家

属

栏

家属关系

家属

姓名

家属实际居住地

家属工作单位

家属电话

备注

注：

1、涉毒类型包括海洛因、冰毒、K粉、摇头丸等

2、吸食方式分口吸、注射。

性别

年龄

工作单位及职务或身份

联系方式

组长

小组人员分工及工作计划：

小组人员变动情况：

社区戒毒（康复）决定书粘贴处

4.社区戒毒（康复）协议书

甲方：

（社区戒毒、社区康复工作部门盖章）

乙方：

（社区戒毒、社区康复人员）

根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的有关规定，社区戒毒、社区康复工作部门与社区戒毒（社区康复）人员签订如下协议：

一、社区戒毒（社区康复）人员基本情况。

姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址

，联系电话。

社区戒毒（社区康复）时间为年月，自年月日起至年月日止。

二、社区戒毒、社区康复工作部门成立社区戒毒（社区康复）工作小组（小组成员详见《社区戒毒/社区康复工作计划》）。

三、社区戒毒（社区康复）工作小组履行社区戒毒（社区康复）工作职责。

通过检测、谈话、戒毒情况阶段评估、戒毒知识辅导、教育劝诫、就学、就业、就医援助以及其他帮助社区戒毒（社区康复）人员戒除毒瘾的措施，对社区戒毒（社区康复）人员进行管理和帮助。

四、社区戒毒（社区康复）人员应当遵守法律、法规和有关规定。

（一）报到。

社区戒毒（康复）人员应当自收到责令社区戒毒决定书之日起15日内到社区戒毒执行地乡（镇）人民政府、城市街道办事处报到，无正当理由逾期不报到的，视为拒绝接受社区戒毒（康复）。

（二）检测。

社区戒毒人员的定期检测三年内不得少于28次：

第一年的前半年至少每半个月检测1次（年月至年月每月日和日接受检测），后半年至少每月检测1次（年月至年月每月日接受检测）；

第二年至少每2个月检测1次（年月、月、月、月、月、月每月日接受检测）；

第三年至少每3个月检测1次（年月、月、月、月每月日接受检测）。

突击检测每年不得少于3次。

社区康复人员的定期检测三年内不得少于12次：

第一年至少每2个月检测1次（年月、月、月、月、月、月每月日检测）；

第二年至少每3个月检测1次（年月、月、月、月每月日检测）；

第三年至少每6个月检测1次（年月月每月日检测）。

（三）报告。

社区戒毒人员每月至少向社区戒毒工作小组报告1次戒毒情况。

社区康复人员每2个月至少向社区康复工作小组报告康复情况１次。

（四）请假。

社区戒毒（康复）人员在社区戒毒（康复）期间不得擅自离开社区戒毒（康复）执行地所在的区、县（市），如需暂时离开社区戒毒（康复）地点3天以上的，须提前一天向社区戒毒（康复）工作小组报告，填写《社区戒毒（康复）人员外出请假审批表》。

在社区戒毒（康复）工作小组同意，发出《社区戒毒（康复）人员外出准假通知书》后，方能外出，并必须按时返回销假。

外出期间，要按协议规定主动到外出地公安机关进行检测，并按期寄回外出地公安机关检测结果证明。

（五）地点变更。

社区戒毒（康复）地点变更到其他街道、乡镇或自愿到戒毒康复场所进行戒毒康复治疗的，社区戒毒（康复）人员应当填写《社区戒毒（康复）人员变更地点审批表》，向执行地社区戒毒（康复）工作部门进行书面申请。

变更到其他街道（乡镇）的应当提供接受地街道（乡镇）同意接受的书面证明。

审批同意前，社区戒毒（康复）人员不得擅自脱离原执行地的管理。

社区戒毒人员应当自社区戒毒执行地变更之日起15日内前往变更后的乡（镇）人民政府、城市街道办事处报到，社区戒毒时间自报到之日起连续计算。

（六）驾驶证管理。

社区戒毒人员在接受社区戒毒期间内不得驾驶机动车辆，持有的机动车驾驶证上交执行地街道（乡镇）禁毒工作部门保管。

在社区戒毒期间如需办理驾驶证期满换证、提交身体条件证明的，可在上交驾驶证前，向机动车驾驶证核发地车辆管理所申请延期办理，延期期限最长不超过3年。

社区戒毒执行期满后，机动车驾驶证予以发还。

对机动车驾驶人因吸毒被公安机关责令社区戒毒，但已稳定参加社区药物维持治疗3个月以上的，可以发还其机动车驾驶证。

社区戒毒人员在执行期限内驾驶证需要审验的，可以延期审验。

对持有C1以上驾驶证（不含C1驾驶证）的，相关人员要督促其主动申请降为C1以下驾驶证。

五、社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。

六、法律责任。

（一）吸毒成瘾人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定：

1.拒绝接受社区戒毒的；

2.在社区戒毒期间吸食、注射毒品的；

3.严重违反社区戒毒协议的；

4.经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品的。

（《禁毒法》第三十八条）

（二）社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测3次以上，擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）3次以上或者累计超过30日的，属于《中华人民共和国禁毒法》规定的“严重违反社区戒毒协议”，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定。

（《戒毒条例》第二十条）

（三）被责令接受社区康复的人员拒绝接受社区康复或者严重违反社区康复协议，并再次吸食、注射毒品被决定强制隔离戒毒的，强制隔离戒毒不得提前解除。

（《戒毒条例》第三十八条第二款）

（四）机动车驾驶人拒绝将机动车驾驶证上交保管的，可以认定为严重违反社区戒毒协议。

【浙江省公安厅《关于加强吸毒人员驾驶机动车辆管理工作的通知》（浙公通字〔2011〕82号）】

七、双方商定的其他事项：

。

八、此协议壹式贰份，社区戒毒（社区康复）工作部门、社区戒毒（社区康复）人员各执一份。

甲方（盖章）：

　　　乙方（签名）：

年月日年月日

备注：

填写本协议时请注意准确选择社区戒毒或社区康复人员。

根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的有关规定，（姓名）（身份证号码：

）于年月日起，由社区戒毒（社区康复）部门实施社区戒毒/社区康复。

社区戒毒/社区康复期限为年月，至年月日结束。

社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复期间必须遵守:

一、遵守法律、法规和社会公德。

二、遵守社区戒毒/社区康复的有关规定。

三、自觉履行社区戒毒/社区康复协议。

社区戒毒/社区康复对象（签名）：

街道（乡、镇）社区戒毒（社区康复）工作部门（盖章）：

年月日

兹证明（户籍地：

，身份证号：

，准驾车型：

）因在我乡/镇/街道接受社区戒毒，期限为年月日至年月日，其机动车驾驶证由我单位代为保管。

特此证明。

（加盖乡镇街道禁毒办章）

年月日

本通知书一式两份，一份交当事人，一份乡镇街道禁毒办存档。

（粘贴处）

（社区戒毒/社区康复人员）:

根据《戒毒条例》第十九条第一款、第二款社区戒毒人员应当遵守下列规定：

“履行社区戒毒协议；

根据公安机关的要求，定期接受检测”。

以及社区戒毒（康复）协议书第四条第二款的约定：

你（社区戒毒人员）应于年月至年月每月日和日（第一年上半年），年月至年月每月日（第一年下半年），年月、月、月、月、月月（第二年）每月日，年月、月、月、月每月日（第三年）到派出所进行检测。

你（社区康复人员）应于年月、月、月、月、月

、月每月日（第一年），年月、月、月、月每月日（第二年），年月、月每月日（第三年）到派出所进行检测。

根据《戒毒条例》第二十条规定：

社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测3次以上，属于《中华人民共和国禁毒法》规定的“严重违反社区戒毒协议”，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定。

（公安机关或派出所印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月

社区戒毒（康复）签名：

通知一式两份,一份交社区戒毒（康复）人，一份存档。

社区戒毒/社区康复人员尿样现场检测记录

姓名性别身份证号码

家庭住址联系电话

序号

尿检时间

尿检地点

现场检测结果

检测人

□阴性□阳性

社区戒毒/社区康复人员尿检通知单（存根）

：

兹通知你于月日到社区戒毒社区康复（集中）管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。

社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章）

年月日

派出所

根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条规定，社区戒毒人员　　　（性别：

　，身份证号：

　　　　　　　，户籍所在地：

），因□拒不接受社区戒毒、□严重违反社区戒毒协议（□逃避或拒绝接受检测3次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累计超过30日、□拒绝将机动车驾驶证上交执行地社区戒毒工作部门保管）、□在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品、□被依法收监执行刑罚、采取强制性教育措施，现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。

特此说明。

　　　　社区戒毒/社区康复工作部门（盖章）

年　　　月　　　日

（此说明一式二份，报执行地公安派出所一份，存档一份。

）

9.担保书

担任人基本情况

担保人姓名：

性别：

，年龄：

岁，民族：

，文化程度：

，工作单位，常住户口详址：

联系电话：

，与被担保人关系：

被担保人基本情况

被担保人姓名：

，性别：

，身份证号:

担保人义务

（一）保证戒毒人员严格遵守法律法规，切实履行社区戒毒协议和社区戒毒人员守则；

（二）积极主动协助社区戒毒工作小组开展社区戒毒工作；

（三）监督戒毒人员日常言行并对其进行帮助教育，对发现违反规定的行为，应当及时向公安机关报告；

（四）主动协助公安机关开展吸毒检测、告诫等相关工作。

担保人如不履行义务，致使戒毒人员逃避社区戒毒的，将取消其担保资格，并依法处置戒毒人员。

担保人承诺

在被担保人接受社区戒毒期间，本人郑重作出担保：

（一）忠实履行担保义务，监督并保证被担保人履行戒毒协议和社区戒毒人员守则；

（二）教育被担保人遵守国家宪法和法律，遵守社会公德；

（三）密切掌握并报告被担保人的思想状况、戒毒情况和行踪，保证其随传随到，及时到指定地点接受检测和谈话；

（四）被担保人未经批准，擅自离开桐乡市的，立即报告；

（五）被担保人违反社区戒毒协议时，给予批评、教育；

被担保人严重违反社区戒毒协议，或者又吸食、注射毒品时，立即报告，并如实向公安机关提供证词。

担保人签名：

年月日

1、一式二份，一份留档，一份交担任人。

2、社区戒毒工作小组联系人联系电话。

二、遵守社区戒毒的有关规定。

三、自觉履行社区戒毒协议。

四、每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况。

五、自觉接受尿检:

戒毒人员：

第一年前半年每半个月至少检测1次，后半年每月至少检测1次，第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次；

六、社区戒毒期间不得吸食、注射毒品。

七、暂时离开社区戒毒地点三天以上的，应提前一天向社区戒毒工作小组请假，返回后及时销假并接受尿检+

八、在外出期间要按规定寄回当地公安机关的尿检证明。

二、遵守社区康复的有关规定。

三、自觉履行社区康复协议。

四、每月向社区康复工作小组报告康复情况。

第一年不少于6次，每两个月检测1次，第二年不少于4次，每三个月检测1次，第三年不少于2次，每半年检测1次。

六、社区康复期间不得吸食、注射毒品。

七、暂时离开社区康复地点三天以上的，应提前一天向社区康复工作小组请假，返回后及时销假并接受尿检；

变更社区康复地点的，应提前十五天向社区戒毒工作机构书面申请，在审批同意前，不得擅自离开。

一、负责乡镇、街道辖区内的社区戒毒（康复）工作，落实社区戒毒（康复）工作经费，协调各相关单位开展禁毒宣传教育、社区戒毒（康复）等工作。

二、制定社区戒毒（康复）工作计划，指导成立社区戒毒（康复）工作小组，落实社区戒毒（康复）措施。

三、按照法律法规要求的比例配备戒毒（康复）专职工作人员,建立考核机制，加强对工作人员的教育和管理。

四、指导和支持禁毒志愿者组织开展禁毒志愿活动。

五、对社区戒毒（康复）人员相关情况进行审核、审批后报有关部门。

六、完成上级部门交办的其他有关工作。

一、与社区戒毒（康复）人员签订社区戒毒（康复）协议，并督促其履行协议。

二、针对社区戒毒（康复）人员实际情况制定并落实戒毒（康复）计划。

三、对社区戒毒（康复）人员进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助社区戒毒（康复）人员戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力。

四、定期或不定期通知社区戒毒（康复）人员到指定的地点参加检测。

五、协助有关部门，对社区戒毒（康复）人员开展就学援助、职业技能培训和就业指导。

六、为社区戒毒（康复）人员提供戒毒（康复）治疗服务机构的信息。

七、发现社区戒毒（康复）人员出现急性戒断症状危及生命的，可以协助其本人或者亲属将其送往卫生部门指定的医疗机构接受救治。

八、对社区戒毒（康复）人员请假离开戒毒（康复）地点进行审批，对社区戒毒（康复）人员需要变更戒毒（康复）地点的，审核后及时提交社区戒毒（康复）现执行地公安机关和乡镇、街道社区戒毒（康复）工作机构审批。

九、对违反社区戒毒（康复）协议的社区戒毒（康复）人员进行批评、教育和书面告诫；

对严重违反社区戒毒（康复）协议或者在社区戒毒（康复）期间又有吸毒行为的，及时向公安机关和乡镇、街道社区戒毒（康复）工作机构报告。

十、对社区戒毒（康复）人员的戒毒（康复）情况进行定期评估，按照评估结果及时调整社区戒毒（康复）工作措施；

社区戒毒（康复）人员社区戒毒期满，应当向乡（镇）人民政府、街道办事处和公安机关提出解除社区戒毒（康复）意见。

公安机关核实确认后应当出具解除社区戒毒（康复）通知书，送达社区戒毒人员及其家属，并在七日内通知社区戒毒执行地乡（镇）人民政府、街道办事处。

14.社区戒毒（康复）人员变更地点审批表

身份

证号

现执行地

（详细地址）

变更

原因

□户籍迁移

□现住地变更

□自愿康复

□务工、就业

□就学

拟变更

地址

拟变更后主要联系人

关系

工作单位或家庭地址

戒毒康复时间

自年月日起至年月日止

以上内容由申请人填写

拟变更的街道（乡镇）社区戒毒（康复）工作部门意见

年月日（盖章）

街道（乡镇）社区戒毒（康复）工作部门意见

说明：

本表一式二份，一份移交接收地社区戒毒（社区康复）工作部门，一份存档。

15.关于社区戒毒（社区康复）人员变更

戒毒（康复）地点的函

（社区戒毒\社区康复工作部门）:

根据《中华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《戒毒条例》第二十二条规定，经　　禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒／社区康复人员　　　（性别：

　，身份证号：

　　　户籍所在地：

　　　　　　　　　　），到贵处继续接受社区戒毒\社区康复，其社区戒毒\社区康复起止时间为　年　月　日至　年　月　日，在我处暂停时间为　年　月　日请予以接收并继续开展社区戒毒\社区康复工作。

此函。

附：

社区戒毒/社区康复档案卷页。

联系人：

　　　　　　　　　　　联系电话：

　　　　　　社区戒毒/社区康复工作部门（盖章）

回执

　　　　　　社区戒毒/社区康复工作部门：

此函收悉。

社区戒毒／社区康复人员　　　（姓名）已落实我街道继续接受社区戒毒（社区康复），由我街道同志为主负责，联系电话。

　　　　　　　社区戒毒/社区康复工作部门（盖章）

16.告诫书

你因□逃避或者拒绝接受检测□擅自离开社区戒毒执行地所在区、县（市）,违反了社区戒毒/社区康复协议第　条第款的规定,根据社区戒毒/社区康复协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。

　　　　　　　　　　　　执行地派出所（县级禁毒职能部门）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

告诫人签名：

被告诫人签名：

见证人签名：

１、告诫人应两名以上公安民警；

见证人应为非公安民警。

2、告诫书一式两份,一份交被告诫人，一份存档。

17.中（终）止社区戒毒（康复）情况说明

基本情况：

戒毒人员姓名：

，类别：

□社区戒毒/□社区康复

性别：

。

中止原由：

□、于年月日被决定采取强制措施（□刑拘□逮捕），社区戒毒（康复）中止：

终止原由：

□、于年月日被公安机关决定强制性教育措施，社区戒毒（康复）终止。

□、于年月日被人民法院判处刑罚（收监执行刑罚），社区戒毒（康复）终止。

□、拒不接受社区戒毒。

□、严重违反社区戒毒协议（□逃避或拒绝接受检测3次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累计超过30日、□拒绝将机动车驾驶证上交执行地社区戒毒工作部门保管）。

□、在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。

□、申请自愿强制隔离戒毒，经强制隔离戒毒所（）所在地公安机关同意，于年月日进行强制戒毒，为期时间，社区戒毒（康复）中止。

于年月日因□被采取强制措施/□自愿强制戒毒，社区戒毒（康复）中止。

解除理由：

于年月日，由于法定原因（□结束自愿强制隔离戒毒/□原决定机关解除刑事强制措施/□人民法院判处刑罚，非收监执行），解除中止，继续执行社区戒毒（康复）。

申请日期：

社区戒毒\

康复时间

自年月日至年月日

家庭地址

被访人基本情况

与戒毒\康复人员关系

活动范围

请假时间

共天

自年月日

至年月日止

请假事由

以上情况属实，本人自愿遵守请假外出的相关规定，并按期返回销假。

申请人（签名）：

工作部门意见

本表由申请人填写，由街道（乡镇）禁毒工作部门审批。

（存根粘贴处）

经审批，同意社区戒毒（社区康复）对象（联系电话：

）到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。

外出期间，需根据社区戒毒/社区康复协议，在外出地公安机关按期接受定期尿检次。

请假人（签名）　社区戒毒/社区康复工作部门（盖章）

销假日期：

………………………………………………………………………………

社区戒毒\社区康复人员外出准假通知书

经审批，同意你到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。

外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定,按期到外出地公安机关接受尿检次，并将尿检结果证明及时寄回。

必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒\社区康复地点。

特此通知。

社区戒毒/社区康复工作部门

（盖章）

21.社区戒毒（康