容量医治与血液保护临床麻醉学精品课程网昆明医学院Word下载.docx
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教学重点及难点:
输液量及液体种类的选择方法。
择期手术病人麻醉手术中输液的基本原则及体液平衡的评估方法。
教学进程及用时:
麻醉手术期间病人的容量治疗50分钟
与血液保护20分钟,
采用实物照片与图示相结合的方法,使学生了解常用监测的局限性和使用注意事项;
按麻醉前和麻醉中的顺序;
讲解麻醉手术中补液的特点和择期手术的补液原则。
课堂交流(5分钟)
思考题:
1、择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些?
如何计算输液量(大、中、小手术)?
辅助教材:
现代麻醉学
Anesthesia
Ronald
备注
掌握专业词汇:
Massivebloodtransfusion;
bloodconservation;
autotransfusion;
Componenttransfusion;
freshfrozenplasma
麻醉学专业
2006年8月日
第十六章麻醉手术期间病人的容量医治与血液保护
第一节麻醉手术期间病人的容量医治
麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容,是确保手术病人心血管功能稳固的重要医治手腕,直接涉及到病人的生命安危。
因此,麻醉医师必需了解体液代谢的大体知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响,合理实行输血输液医治。
一、麻醉期间的液体选择
1、分类
(1)晶体溶液:
溶质是小分子离子(盐),包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类,晶体液用于扩容快速、安全,但在血管中保留的时刻很短。
(2)胶体溶液的溶质是大分子物质,如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等,不易透过毛细血管壁,故在血管中存留时刻长,具有良好的扩容效应。
临床上常常利用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。
实际应用中应按照临床症状和医治需要选择相应种类。
病人仅丢失水分,则选择低渗晶体溶液,也称维持型溶液。
病人同时丢失水分和电解质,或归并电解质缺少,则选择等渗溶液,也称补充型溶液。
晶体溶液在血管内半衰期为20~30分钟,扩容效果不如胶体溶液。
医治性溶液:
碳酸氢钠等。
胶体溶液在血管内半衰期为3~6小时。
目前适应于:
①病人血管容量严峻不足(如失血性休克)的补充医治;
②麻醉期间的扩容医治;
③严峻低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)补充医治。
胶体又分为天然胶体和人工合成胶体两类。
白蛋白是最常利用的天然胶体。
人工合成胶体主要有糖苷、明胶和羟乙基淀粉。
二、围术期体液的改变
表人体每日生理需要量
体重
液体容量(ml/kg)
输入速度(ml/kg/h)
第一个10kg
100
4
第二个10kg
50
以后每个10kg
20~25
1
表人体的体液成份
体液
Na+
(mEq/L)
K+
Cl–
HCO3-
汗液
30~50
5
45~55
唾液
2~40
10~30
6~30
30
胃液
高酸液
10~30
5~40
80~150
低酸液
70~140
55~95
5~25
胰液
115~180
60~110
胆汁
130~160
90~120
30~400
腹泻粪便
20~160
10~40
30~120
表每日机体消耗的体液
正常活动/
正常体温状况(ml)
正常活动/体温升高(ml)
剧烈活动状况(ml)
尿量
1400
1200
出汗量
5000
粪便
不显性丢失
700
600
1000
表不同手术创伤的额外体液需要量
组织创伤程度
额外体液需要量(ml/kg)
小手术创伤
0~2
中手术创伤(胆囊切除术)
2~4
大手术创伤(肠道切除术)
4~8
1、术前体液的改变
术前积累丢失量。
临床上能够按照禁食的时刻来估算液体丢失量。
麻醉手术前,部份病人还存在非正常的液体丢失,如呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉和手术创伤也会引发组织液体再散布。
要正确估量麻醉前病人的液体丢失情形,还要注意不显性失液的影响因素,如过度通气、发烧、出汗等。
不同体液其成份不同,补液时应注意同时补足容量和成份。
2、围术期病人体液的改变
主如果麻醉手术期间出血、血管扩张及体液在体内再散布与围术期生理需要量两方面。
围术期失血包括:
围术期出血,围术期(术后)渗血、渗出液,及可能存在的围术期溶血。
麻醉手术期间体内的体液再散布,如部份体液进入第三间隙,使体液进入ECF非功能性结构内而不参与体内液体调节,可致使血管有效血容量明显减少。
另外,缺氧会引发细胞肿胀,致使细胞内液容量增加。
围术期生理需要量,因手术创面的蒸发液和麻醉方式不同有所增减。
要重视术中的尿量和出汗量,并给予相应的液体补充。
3、麻醉手术期间病人体液的改变
主要原因是手术出血。
监测手术期间出血状况,并准确估量出血量是液体医治的重要内容。
动态监测病人血细胞比容的转变有助于判断术中失血情形。
三、围术期液体医治
麻醉手术期间的液体医治应按照上述液体转变特点,给予相应的液体补充。
包括:
①围术期生理需要量;
②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。
1、围术期生理需要量
按照照麻醉手术期间的液体转变规律进行估量。
例70kg病人,每日正常基础生理需要量为:
100ml/kg×
10kg+50ml/kg×
10kg+25ml/kg×
50kg=2750ml,每小时补充速度:
约为110ml/h,(4ml/kg/h×
10kg+2ml/kg/h×
10kg+1ml/kg/h×
50kg)。
围术期生理需要量应从禁食时刻开始计算,直至手术结束时为止。
额外液体需要量应视手术创伤大小而定。
例:
70kg病人,禁食8小时,麻醉手术时刻4小时,中等创伤手术,则围术期生理需要量为(4×
10+2×
10+1×
50)ml/h×
(8小时禁食+4小时麻醉手术)=1320ml。
再加上额外体液需要量(按中等创伤手术计算,见表7)70kg×
4ml/kg=280ml。
1320ml+280ml=1600ml,因此该病例围术期液体生理需要量为1600ml。
2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血主要包括三方面:
①红细胞。
②凝血因子。
③血容量减少。
应对这三个方面同时补充。
维持血红蛋白(Hb)7~8g/dL(或Hct21~24%)以上。
若需要输血,可第一考虑输入浓缩红细胞,当失血量大于2000~2500ml时应考虑输入全血。
凝血因子的补充,临床主如果补充新鲜冰冻血浆(FFP),浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。
麻醉手术期间除失血致使血容量减少外,麻醉处置(如降压处置)、麻醉药物、麻醉方式(持续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等)也明显产生血管扩张,致使有效血容量减少。
这部份血容量的补充主要依托胶体,如羟乙基淀粉、白蛋白等。
第二节血液保护
一、血液保护的意义
概念:
通过各类方式保护和保留血液,避免丢失、破坏和传染,并有计划地管理并利用好这一资源。
意义:
较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播,保障受血者的安全;
解决血源欠缺的问题。
二、血液保护的方式
(一)减少术中失血的方式
1、控制性降压
2、动脉阻断法
3、止凝血药物应用
(1)抑肽酶:
保护血小板功能
(2)氨己酸、氨甲环酸:
抗纤溶药、抑制纤溶酶
(3)去氨加压素:
促Ⅶ因子和vonWillebrand因子释放
(4)重组活化凝血因子Ⅶ
(二)自体输血(autotransfusion)
1、术前自体血储蓄:
术前2~4周分次采血并储蓄,术中回输以知足手术用血需要
2、血液稀释(hemodilution):
术前一边采血储蓄,一方面用胶体液
或晶体也补充血容量
(1)急性等容血液稀释
(2)急性高容量血液稀释
3、血液回收(bloodsavage)
第三节成份输血(conponenttransfusion)
把全血中的各类有效成份分离出来,别离制成高浓度的血液制剂,按照手术病人需要而输给相应的制品
长处:
–制剂容量小,浓度及纯度高,医治效果好
–利用安全,不良反映小
–减少输血传播疾病
–便于保留,利用方便
–综合利用,节约血液资源
种类
–红细胞制剂
–新鲜冰冻血浆(FFP):
含血浆蛋白及凝血因子
–血小板
–冷沉淀物:
凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素
大量输血(massivebloodtransfusion,MBT):
24h内输入一倍或以上的全身血容量;
3h内输入50%全身血容量和需要输血>
150ml/min
副作用:
众多
–凝血因子稀释、出血偏向
–生化及代谢改变,如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱
–物理因素影响,如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而致使微循环改变等
输血指南(卫生部,2000)
血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标;
一般情形良好,Hb>100g/L,没必要输血,Hb<70g/L的急性贫血,应考虑输注浓缩红细胞;
当Hb在70~100g/L之间时,应按照患者的代偿能力、一般情形和其它脏器的病变程度考虑输血指征。
这些因素包括心血管系统的状况,年龄,预测血液可能进一步丢失,及患者的氧合状况。
温医第二、儿科临床医学院办公室制
教案续页
基本内容
辅助手段和
时间分配
25分钟
10分钟
5分钟
教案末页
小结
本次课包含内容:
(1)临床上常用的晶体液和胶体液、麻醉前体液改变的评估方法以及麻醉手术对体液改变的主要影响,重点介绍择期手术患者麻醉中输液的基本原则、输血相关问题。
复习思考题,作业题
实施情况及分析
基本上按予设进度完成教学内容。
学员对重点、难点
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