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对于病情许可且医嘱可以出院而不愿出院的患者,应进行说服,如说服无效,应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位的同意后将出院患者护送回家。
8.做好患者的病情追踪观察和电话回访工作。
第二章症状护理常规
第一节高热护理常规
【评估与观察要点】
1.评估患者发热时间、程度及诱因、伴随症状等。
2.评估患者意识状态、生命体征的变化。
3.观察患者热型。
【护理措施】
1.疑似传染病时,按传染病要求隔离。
2.卧床休息,保持室内空气清新,温、湿度适宜。
对于烦操不安、神志不清、谵妄、惊厥患者加床栏防止坠床,必要时适当约束。
3.补充营养和水分,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,鼓励患者多喝水,以每天3000ml为宜。
4.密切观察生命体征及病情变化。
测体温、脉搏、呼吸每4小时一次。
必要时进行体温连续监测,发现异常及时报告医生。
5.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温,降温处理30分钟后测体温。
6.保持口腔和皮肤清洁。
7.及时采集各种标本,协助医生进行各种检查。
8.针对患者发热原因及心理状况进行心理护理。
【健康指导】
1.鼓励多喝水。
2.指导患者穿透气性能好的棉质衣服,潮湿及时更换。
第二节惊厥护理常规
1.评估患者惊厥持续时间、次数、诱因、性质及既往史等。
2.评估患者生命体征、意识状态等。
3.观察有无伴随症状,如发热、高血压、剧烈头痛等。
1.保持病室环境安静、光线稍暗。
集中安排患者各种检查、治疗和护理,以免诱发惊厥。
2.保持呼吸道通畅,惊厥严重及发绀者,给予吸氧。
3.对有惊厥发作史的患者应设床栏,必要时约束患者,惊厥发作时,切勿用力牵拉或按压患者肢体。
4.遵医嘱用药。
1.告知患者及其家属寻找并避免诱因。
2.告知患者及家属发作时的安全措施。
3.告知患者单独外出时随身携带家人联系卡片。
4.告知患者严格遵医嘱服药。
第三节抽搐护理常规
【评估和观察要点】
1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。
2.评估患者生命体征、意识状态,有无舌咬伤、尿失禁等。
3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。
1.立即移除可能损伤患者的物品,放入开口器,如有义齿取出,解开衣扣、裤带。
2.保证呼吸道通畅,头偏向一侧,备好负压吸引器,及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。
3.加床档,必要时约束保护,吸氧。
4.遵医嘱注射镇静药物,观察并记录用药效果。
5.抽搐时勿按压肢体,观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化,并做好记录。
6.避免强光、声音刺激,保持安静。
1.告知患者及家属抽搐的相关知识,寻找并避免诱因。
2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。
3.告知患者避免危险的活动或职业。
4.告知患者单独外出,随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。
第四节呼吸困难护理常规
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
1.环境安静、舒适、洁净、温湿度适宜。
2.根据病情取坐位或半卧位,改善通气,以患者自觉舒适为原则。
3.避免刺激性强、易于产气的食物,做好口腔护理。
4.保持呼吸道通畅,协助患者有效排痰。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等,观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8.指导患者有计划地进行休息和活动,循序渐进地增加活动量和改变运动方式。
1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常生活方式。
第五节咳嗽、咳痰护理常规
1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。
2.评估咳痰的难易程度,观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。
3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等,评估有无发绀。
4.了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。
1.环境整洁、舒适,温湿度适宜,减少不良刺激。
2.保持舒适体位,注意保暖。
3.对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,嘱患者多饮水。
4.促进有效排痰。
5.记录痰液的颜色、性质、量,正确留取痰标本并送检。
6.按医嘱指导患者正确用药,观察药物疗效和副作用。
7.保持口腔清洁,必要时行口腔护理。
1.指导患者识别并避免诱因。
2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。
3.教会患者有效的咳痰方法。
4.有窒息危险的患者,备好吸痰物品,做好抢救准备。
5.对于过敏性咳嗽患者,避免接触过敏原。
第六节咯血护理常规
1.评估患者咯血的颜色、性状及量,伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
1.大咯血患者绝对卧床,取患侧卧位,出血部位不明患者取仰卧位,头偏向一侧。
2.及时清理患者口鼻腔血液,安慰患者。
3.吸氧。
4.建立静脉通道,及时补充血容量及遵医嘱用止血药物,观察疗效及副作用。
5.观察、记录咯血量和性状,咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。
6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。
7.保持大便通畅,避免用力排便。
1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。
2.指导患者合理饮食,补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食。
3.告知患者及时轻咳出血块,严禁屏气或剧烈咳嗽。
第七节恶心、呕吐护理常规
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味,伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况,有无脱水表现,腹部体征。
3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位,预防误吸。
2.清理呕吐物,更换清洁床单。
3.必要时监测生命体征。
4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。
5.剧烈呕吐时暂禁食,遵医嘱补充水分和电解质。
1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。
3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐渐增加进食量。
第八节呕血、便血护理常规
1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。
3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。
1.卧床,呕血患者床头抬高10°
~15°
或头偏向一侧。
2.及时清理呕吐物,做好口腔护理。
3.建立有效静脉输液通道,遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。
4.监测患者神志及生命体征变化,记录出入量。
5.根据病情及医嘱,给予相应饮食及指导。
6.判断有无再次出血的症状与体征。
7.注意肛周皮肤清洁保护。
8.必要时留置胃管观察出血量,做好内镜止血的准备。
1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。
2.指导患者合理饮食,避免诱发呕血或便血。
3.告知患者缓解症状的方法,避免误吸。
第九节腹胀护理常规
1.评估患者腹胀的程度、持续时间,伴随症状,腹胀的原因,排便、排气情况,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.了解患者相关检查结果。
1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。
2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施,观察疗效和副作用。
3.合理饮食,适当活动。
4.做好相关检查的准备工作。
1.指导患者减轻腹胀的方法。
2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。
第十节心悸护理常规
1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。
2.评估患者生命体征,意识状况等。
3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。
1.保持环境安静。
2.卧床休息,取舒适卧位,伴呼吸困难时吸氧。
3.测量生命体征,准确测量心(脉)率(律),必要时行心电图检查或心电监测。
4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。
5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果,做好记录。
6.房颤患者需同时测量心率和脉率。
1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。
2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。
3.帮助患者减轻恐惧、紧张心理,增加安全感。
第十一节头晕护理常规
1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状,与体位及进食有无相关、治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.评估生命体征,意识状况等。
3.了解患者相关检查结果。
1.保持病室安静,操作轻柔。
2.卧床休息。
3.监测生命体征变化。
4.遵医嘱使用药物,并观察药物疗效与副作用。
5.保持周围环境中无障碍物,注意地面防滑。
6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。
1.告知患者及家属头晕的诱因。
2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项,教会患者使用辅助设施,如扶手、护栏等。
3.指导患者改变体位时,尤其转动头部时,应缓慢。
2.患者活动时需有人陪伴,症状严重需卧床休息。
3.对于精神紧张、焦虑不安的患者,给予心理安慰和支持。
第十二节水肿护理常规
1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度,与饮食、体位及活动的关系,患者的心理状态,伴随症状,治疗情况,既往史及个人史。
2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度,有无胸水征、腹水征,患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。
3.了解相关检查结果。
1.轻度水肿患者限制活动,严重水肿患者取适宜体位卧床休息。
2.监测体重和病情变化,必要时记录24h液体出入量。
3.限制钠盐和水分的摄入,根据病情摄入适当蛋白质。
4.遵医嘱使用利尿药或其他药物,观察药物疗效及副作用。
5.观察皮肤完整性,操作时,避免拖、拉、拽,保护皮肤,发生压疮及时处理。
6.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。
1.告知患者水肿发生的原因。
2.指导患者合理限盐限水。
3.保持病床柔软、干燥、无皱褶。
第十三节疼痛护理常规
1.评估患者疼痛的部位、性质、疼痛程度、发生及持续时间,疼痛的诱发因素、伴随症状,既往史及患者心理反应。
2.评估患者生命体征变化。
3.了解相关的检查化验结果。
1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2.积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松、给予心理支持,缓解疼痛。
3.给予任何有创检查或治疗之前,向患者充分讲解,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者安全感。
4.遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度。
1.告知患者及家属疼痛的原因或诱因。
2.告知患者及家属减轻疼痛的方法,如听音乐、分散注意力等。
第十四节休克护理常规
1.严密观察患者生命体征、神志、尿量等变化。
2.评估患者皮肤色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解循环灌注情况。
1.迅速去除诱因,采取相应抢救措施。
2.患者取中凹位(抬高头胸部10~20°
,抬高下肢20°
~30°
)避免不必要搬动,对躁动患者使用床栏或约束带,防坠床。
3.保暖。
4.吸氧,保持呼吸道通畅。
5.保持静脉输液通畅,必要时加压输液。
6.使用升压药时严密观察血压变化,防止药液外渗。
7.加强基础护理,保持口腔及皮肤清洁。
8.观察尿量,遵医嘱记录24h出入量。
给予患者心理疏导,减轻心理压力。
第十五节昏迷护理常规
1.询问患者家属或知情人发病前状况。
2.评估患者生命体征,注意呼气中有无异味。
3.评估意识障碍程度,检查有无深、浅反射异常,检查瞳孔大小及对光反射情况。
4.观察呕吐物、排泄物、引流物性状。
1.患者平卧,头偏向一侧,取下活动性假牙,保持呼吸道通畅。
2.保护患者安全,防止意外伤害。
3.做好口腔护理、皮肤护理等,严防并发症。
4.对眼睑不能闭合者,采取保护措施,防止角膜损伤。
5.补充营养及水分。
6.加强失禁护理,保持肛周皮肤清洁。
7.保持肢体功能位,定时给予被动运动与按摩,减轻肢体废用综合征发生。
8.准确执行医嘱,注意保暖或降温,防止烫伤或冻伤。
9.保持各管道通畅,妥善固定。
第十六节压疮护理常规
1.压疮及压疮高危患者及时根据《Braden压疮预测量表》进行评分。
2.根据压疮的分期,科学评估压疮病变程度。
3.观察患者实施治疗和护理措施的疗效。
1.改善患者营养情况。
2.采取预防措施,避免局部长时间受压,使用气垫床,根据皮肤受压情况定时翻身。
3.保持床单位清洁、干燥、平整,避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。
4.根据压疮的创面正确选择换药方式,及时进行效果评价。
5.院内发生或院外带入压疮完善记录及时上报护理部。
6.符合难免压疮申报条件者及时申报护理部。
7.对护理效果不明显及护理疑难患者适时申请护理会诊。
1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
2.指导患者加强营养,增加创面愈合能力。
第十七节气管切开护理常规
1.评估患者病情、意识、呼吸形态、痰液、血氧饱和度和合作程度。
2.评估气管切开伤口情况,套管位置、深度,颈部皮肤情况。
1.病室内空气流通,保持一定的温度和湿度,做好消毒隔离工作,有条件者最好置于单人病房,限制人员流动。
2.保持患者头颈部伸展位,保证气管套管在气管内的居中位置,防止套管移动、堵塞或脱出而造成窒息。
3.气管套管固定牢固,松紧以固定带与皮肤间伸进1指为宜,切口周围纱布更换1~2次/天,保持清洁干燥,气管套管口覆盖2~4层温湿纱布,保持湿润,防止异物进入气管。
4.保持呼吸道通畅,严格无菌操作,随时吸出气管内分泌物,遵医嘱予以湿化液间断或持续气道湿化,防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
5.气囊适当充气,每2小时放气一次,每次5~10分钟,一次性气管套管应2周更换一次,如用金属气管套管,每6~8小时取出内套管清洗消毒一次,取出时间不宜超过1小时,防止外套管因分泌物结痂而堵塞。
6.根据病情,鼓励患者进食,并做好口腔护理。
7.关心体贴病人,教会病人有效的沟通方式,及时解决病人所需。
8.密切观察患者有无气管切开术后并发症的发生,一旦发现立即通知医生。
9.气管套管拔管前应试堵管24~48小时,堵管期间严密观察呼吸频率及节律,拔管后瘘口用蝶形胶布拉拢固定,继续观察呼吸情况及局部有无渗血渗液。
1.告知患者气管切开的目的以取得配合。
2.教会患者非语言交流技巧。
3.指导患者变动体位时避免牵拉、移动套管,指导患者有效咳嗽,保持套管通畅。
第十一节眼科护理常规
一、眼科疾病一般护理常规
1.新病人入院后,热情接待,安置床位,介绍入院环境及入院须知,通知医生。
2.按医嘱给予饮食及分级护理。
3.入院后测体温、脉搏、呼吸每日三次,连续三天,无异常改为每日一次。
37.5℃以上者,每日测三次,38.5℃以上每日测四次,39.5℃以上者按高热护理常规,体温连续三天正常改为每日一次,每日记录大小便。
4.入院后测量血压、体重一次,以后每周测一次,并记录在三测单上。
5.严格执行医嘱,按时点眼药水,毒性大的药物如阿托品,压迫泪囊区2-3分钟。
6.传染性眼疾严格隔离技术,注意医务人员和患者手的清洁消毒,避免交叉感染。
二、眼科手术一般护理常规
(一)术前护理
1.做好心理护理。
2.局麻手术日晨可进食营养丰富易消化饮食,全麻手术需禁食6~8小时。
3.手术前保证充足的睡眠。
4.呼吸道准备:
保暖,预防感冒。
5.眼部准备:
(1)不用手揉擦眼睛以免压迫眼球,擦伤角、结膜上皮。
(2)术前1日练习眼球向上、下、左、右转动,便于术中、术后与医护人员配合。
但视网膜脱离患者不宜转动眼球,以免脱离范围扩大。
(3)术前3日术眼滴抗生素眼药水,每日3次。
6.术日晨洗眼、冲泪道后用无菌眼垫遮盖术眼,遵医嘱术前用药。
(二)术后护理
1.饮食:
宜进易消化、清淡、营养丰富的软食
2.眼内手术后24小时卧床休息,头部少活动,术后第2天可根据情况进行床上活动或下床活动。
3.高龄、糖尿病、高血压、心脏病以及全身情况不好的患者,严密观察生命体征及全身情况,及时发现并发症并处理。
4.术后不要吸烟、喝酒,保持大便通畅,避免过度用力。
三、青光眼护理常规
(一)术前评估和观察要点
1.评估患者的病情、心理状态。
2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往史等。
3.了解患者对疾病和手术的认知程度。
(二)术后评估和观察要点
1.了解麻醉方式、手术方式及术中情况。
2.观察意识状态、生命体征及病情变化,观察术眼有无渗血情况等。
3.观察有无头部疼痛、眼痛、发热、恶心呕吐等常见的术后反应。
1.按眼科手术术前护理。
2.饮食:
多进粗纤维食物,保持大便通畅。
3.观察患者有无头痛、眼胀、虹视、雾视等高眼压先兆。
4.用药指导:
(1)手术前禁用阿托品、托品卡胺等扩瞳眼药水。
(2)滴入缩瞳剂后压迫泪囊2~3分钟,以减少药物全身吸收,防止中毒。
(3)慎用安定、颠茄酊类药物,以免引起眼压增高。
(4)服乙酰唑胺后如出现手足麻木、恶心、乏力等症状,应及时告诉医护人员,及时调整用药。
使用噻吗心胺类药物时,注意观察病人脉搏,如<50次/分,要及时报告医师停药
(5)使用甘露醇、甘油等高渗脱水剂时,要注意有无乏力、头晕、眼花、腹胀症状,避免出现脱水过度或低钾现象发生。
1.手术后卧床休息1~2天,避免过早下床活动,牵动伤口引起出血。
2.一眼已手术,另一眼未手术的病人点眼药水后应保持平卧。
因两眼所点的眼药作用完全不同,以免眼药水相互流入。
【健康指导】
1.保持乐观情绪,避免情绪激动。
2.不暴饮暴食,不饮酒,不喝浓茶、咖啡,不一次性大量饮水及在光线过暗处久留。
3.坚持锻练,增强体质,预防感冒、咳嗽、打喷嚏等诱发眼压增高的因素。
4.严格按医嘱滴眼药,定期复查。
四、白内障护理常规
2.观察意识状态、生命体征及病情变化,观察伤口敷料有无渗血等。
3.观察有无术眼疼痛,发热、恶心呕吐等常见的术后反应。
2.完善相关术前检查,如有糖尿病、高血压、发热及咳嗽,应先行内科治疗,待稳定后方可手术。
3.术前3天滴消炎眼药水防感染。
4.术日晨滴散瞳药,禁用阿托品扩瞳。
(二)术后护理
1.术后平卧4~6小时,如有伤口出血,可予以半卧位。
2.行人工晶体手术后,为了防止植入的人工晶体脱出,应注意:
(1)术后不用阿托品扩瞳,必要时使用托品卡胺等短效扩瞳剂扩瞳。
(2)
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