翼状胬肉Word格式.docx

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疫水接触史

特殊嗜好

生育月经史

14

51岁，育1男1女。

家族史

否认家族性遗传病史

体格检查

体温

36.2℃

脉搏

78次/分

呼吸

20次/分

血压

136/84mmHg

患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。

自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。

头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。

颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。

胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。

心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部对称，呼吸运动正常。

全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。

肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。

腹部叩诊为鼓音。

二阴无异常发现。

脊柱和四肢无畸形。

生理反射存在,病理反射未引出。

眼科专科情况

右眼

左眼

视力

0.6

光定位

正常

0.5

色觉

红绿可辨

红绿

可辨

眼压

15mmHg

16mmHg

眼睑

无红肿

泪道

冲洗通畅

结膜

鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血

鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血

巩膜

无黄染

角膜

除结膜下组织遮盖外角膜透明

前房

中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）

虹膜

纹理清

瞳孔

3×

3mm圆，对光反射存在

晶体

轻混浊

玻璃体

轻混

眼底

视盘界清，色可，C/D=0.3

备注

入院诊断：

双眼翼状胬肉

记录者：

2011/1/1315:

00

病程记录

患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。

无药物过敏史。

体格检查：

一般情况良好，体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压136/84mmHg，心肺大致正常。

专科情况：

VOD0.6眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×

3mm圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：

视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压15mmHg。

VOS0.5，眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×

视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压16mmHg。

辅助检查：

暂缺。

初步诊断：

双眼翼状胬肉

诊断依据：

1、病史：

双眼内角长膜状物8年

2、查体：

右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体轻混浊，眼底：

视盘界清，色可，C/D=0.3。

左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体轻混浊，眼底：

鉴别诊断：

应与假性胬肉鉴别，后者有明确外伤史，形状特别可鉴别。

诊疗计划：

1、入院完善相关检查，如心电图、血常规等。

2、择期手术治疗。

3、术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。

2011/1/1416:

00罗兴中主任医师查房及术前记录

患者姚桂英诉双眼症状无变化，裂隙灯检查右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底：

左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底：

请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为：

双眼翼状胬肉，嘱拟今天在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。

已遵嘱执行。

2011/1/1417:

30术后记录

患者姚桂英，今日在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利。

术后予以抗炎、止血治疗。

2011/1/158:

30罗兴中主任医师查房记录

术后第1天，患者诉左眼轻度刺痛，查体：

左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明，请罗兴中主任医师看过病人，嘱维持目前治疗不变，继观病情。

2011/1/168:

30

术后第2天，患者诉左眼稍有异物感，查体：

左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面上皮覆盖，无胬肉组织残留，余角膜透明，今维持治疗不变，继观病情。

2011/1/178:

30罗兴中主任医师查房及术前记录

术后第3天，患者诉左眼无明显不适，查体：

左眼结膜充血减轻，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜透明，请罗兴中主任医师看过病人，嘱拟今天在局麻下行右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。

2011/1/1711:

患者姚桂英，今日在局麻下行右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利。

术后予以抗炎治疗。

2011/1/188:

右眼术后第1天，左眼术后第4天，患者诉右眼轻度刺痛，查体：

右眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明，左眼鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，请罗兴中主任医师看过病人，嘱维持目前治疗不变，继观病情。

2011/1/1910:

00出院记录

右眼术后第5天，左眼术后第2天，患者诉无特殊不适，查体：

双眼结膜轻充血，双眼鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明。

今患者及家属要求出院，请罗兴中主任医师看过病人，同意患者出院，嘱避免剧烈运动，点用复方妥布霉素眼药水，5日后拆结膜线。

姓名

姚桂英

性别

女

年龄

58岁

床号

12床

住院号

病史要点：

双眼内角长膜状物8年。

体检要点：

视盘界清，色可，C/D=0.3眼压16mmHg。

主要化验：

血常规、心电图大致正常

特殊检查：

无

术前诊断：

手术指征：

左眼翼状胬肉肥大，明显影响视力及外观，需手术，无明显手术禁忌。

拟行手术：

左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术

术前准备：

外眼术前准备

麻醉方式：

局麻

术中可能发生情况及术后主要并发症：

详见手术知情同意书

手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）

主刀医师：

主治医师：

经治医师：

填写2011/1/13

手术日期

2011/1/14

手术前诊断

手术后诊断

手术名称

手术者

钟文贤

助手

麻醉方式

麻醉者

手术步骤

1.患者取仰卧位，常规消毒铺巾；

2.2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液胬肉局部注射；

3.作结膜切口，分离结膜与胬肉组织，在根部切除胬肉组织；

4.将胬肉组织与角膜及角巩膜缘分离；

5.自上方取2X4mm大小自体结膜，缝合于胬肉切除处；

6.结膜下注射庆大霉素2万单位+地塞米松1mg；

7.涂眼膏，包眼，术毕。

手术后情况

安返病房

病理检查

医师签名

民族

汉族

病室

眼科

住院日期

病案号

病情摘要

过敏史

术前诊断

拟定手术医师

拟定手术方式

拟定麻醉方式

拟定手术日期

临时更改为

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：

1）麻醉并发症；

2）术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病

3）术后视力不提高；

4）翼状胬肉复发；

5）睑球粘连、斜视复视、眼睑内翻、外翻等可能；

；

6）出血、感染可能；

7）如角膜已经发生变性，术后仍有角膜斑翳；

8）再次手术；

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定手术

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：

年月日

主治医师或获得授权的医务人员签名

科副主任（上级医师）签名

见证人：

本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》

见证人签名、联系方式或有效证件号码日期：

右眼翼状胬肉肥大，明显影响视力及外观，需手术，无明显手术禁忌。

右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术

填写2011/1/17

2011/1/17

江西省人民医院

出院小结

科别

入院日期

出院日期

2011/1/19

简要病史及体征：

住院天数

天

患者主因双眼内角长膜状物8年。

一般情况良好。

主要化验及特殊检查

X线号

——

心电图号

其它号

血常规、心电图大致正常

住院治疗情况或手术日期和手术名称

入院后完善相关检查后于2011/1/14和2011/1/17在局麻下分别行左眼和右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利，术后予以抗炎治疗，痊愈出院。

出院诊断：

出院时情况及出院后注意事项：

现双眼结膜轻充血，双眼鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明。

避免剧烈运动，点用复方妥布霉素眼药水半月，眼科门诊复查，5日后拆结膜线。

经治医师

2011/1/19