公共卫生疾控工作台帐Word格式文档下载.docx
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14.村(社区)卫生室门诊传染病报告登记表………………………14
15.突发公共卫生事件报告登记表……………………………………15
16.村(社区)死亡登记册……………………………………………16
17.村(社区)传染病病人管理情况表………………………………17
(一)基本情况(管、联、责)
余姚市行政村(社区)公共卫生服务基本情况表
总户数:
总人口数(常住人口):
户籍人口数:
流动人口数:
60岁以上老人数:
村负责人职务办公室电话手机
公共卫生管理联络员职务办公室电话手机
联村责任医生:
姓名()()()
手机()()()
乡村医生:
姓名()()()
电话()()()
自然村(片)名
总户数
联络员姓名
联系电话
(二)健康教育1(管、联、责)
村(社区)健康教育宣传栏内容登记表
照片粘贴处
更换时间
地点
内容
更换人
照片粘贴处
工作要求:
1.乡(镇)社区卫生服务中心/行政村(社区)设置健康教育宣传栏,结合季节防病重点,及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料,每2个月更换一次,年不少于6次。
2.登记以照片小样为主。
(二)健康教育2(管、联、责)
健康教育资料发放登记表
资料名称及期次
发放日期
发放
数量
发放者
接收者
备注(地点)
每户应获得1份资料。
(二)健康教育3
(管、联)
行政村农户健康资料发放统计表
统计人:
统计时间:
自然村(片)名称
发放户数
发放率
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
合计
总计
(二)健康教育4(管、责)
村(社区)健康处方放置登记表
放置日期
处方内容
放置数量
放置者
总计:
处方种类种数量
社区卫生服务站提供12种以上,随时补充,每半年统计一次。
(二)健康教育5(管、联、责)
社区健康教育讲座计划表
乡镇(街道)、村(社区)
日期
形式
主讲人
(单位)
传授人群
开设社区健康教育讲座,每二个月一次,人数不少于50人。
制定日期:
课程安排人:
(二)健康教育6(管、联、责)
社区健康教育活动统计表
活动日期
活动地点
参加对象
人数
资料发放数量
本年度合计:
活动场次:
人数:
资料发放数量:
活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全,并附于该表之后。
(三)高血压1(管、责)
高血压随访管理统计表
行政村片别
上年基数
本年新增
本年死亡
迁出数
应随访人数
实随访人数
备注
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
注:
应随访人数=(上年基数+本年新增)-本年死亡-迁出数
填报单位:
填报人:
审核人:
填报时间:
年月日
(三)高血压2(管、责)
高血压高危人群随访服务记录表
发现日期
姓名
性别
出生年月
家庭地址
主要危险因素
随访项目
行为干预建议
危险因素评估
去向(随访或转患者管理)
预约随访日期
血压
高血压高危人群判定标准为:
正常高值血压(收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg),同时伴有下列一项及以上危险因素者:
①男性>55岁,女性>65岁;
②超重或肥胖(体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm,女性≥80cm);
③高血压家族史(一、二级亲属);
④吸烟;
⑤长期过量饮酒(每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次);
⑥长期膳食高盐(食盐量≥10克/日);
⑦缺乏体力活动;
⑧血脂异常:
胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl);
⑨糖调节异常:
空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
(四)糖尿病1(管、责)
糖尿病随访管理统计表
应随访人数=(上年基数+本年新增)-本年死亡-迁出数
(四)糖尿病2(管、责)
糖尿病高危人群随访服务记录表
空腹血糖
餐后2小时血糖
糖尿病高危人群判定标准为符合下列一项及以上危险因素者:
①糖耐量减低(负荷后2小时血糖7.8~<11.1mmol/L)和/或空腹血糖受损(空腹血糖6.1~<7.0mmol/L)史者;
②有糖尿病家族史者(一级亲属);
③肥胖(BMI≥28kg/㎡)和/或男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm;
④有妊娠糖尿病史或巨大儿(出生体重≥4kg)分娩史者;
⑤高血压患者(血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者;
⑥高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和/或甘油三酯升高(≥200mg/dl,即2.22mmol/L)者;
⑦年龄45岁及以上且伴超重者(BMI≥24kg/㎡)⑧静态生活方式⑨其他因素:
一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史、体重指数BMI≥28kg/㎡多囊卵巢综合症患者、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗者。
余姚市基本公共卫生服务项目
(五)预防接种(联、责)
村(社区)年0—7岁儿童情况统计表
年龄分组(岁)
常住户籍
外市户籍
外省户籍
合计人数
年底实有人数
1—
2—
3—
4—
5—
6—
7—
常住户籍指本市户籍儿童,外市户籍指余姚市外户籍儿童,外省户籍指浙江省外户籍儿童。
填报人:
填报日期:
(六)流动儿童管理(联、责)
村(社区)流动儿童变动情况调查登记半月报表
家长姓名
儿童
出生
原籍
现住址
(自然村)
房东
接种证
有/无
变动情况
父亲
母亲
流入
流出
去向
调查对象为本月内有变动情况(迁进、迁出)的≤7岁流动儿童,每月2次。
调查日期:
调查人:
(七)公共卫生信息收集与报告1(责)
村(社区)卫生室门诊传染病报告登记表
病名
年龄
地址
初诊日期
确诊日期
凡本村辖区的社区卫生服务站、村卫生室初诊的疑似传染病均应登入此表。
(七)公共卫生信息收集与报告2(责、联)
突发公共卫生事件报告登记表
1.事件类别:
①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他
2.事件发生地及场所:
村
3.发生时间:
月日时分
4.发病人数人,死亡人数人
5.主要症状(现象):
6.已采取的措施:
①采样、检验情况
②控制措施
③救治情况及其他
7.接报单位:
报告方式:
①电话报告(电话号码)②上门报告③其他
接报人姓名:
报告人所在单位:
报告人签名:
报告时间:
年月日时分
(七)公共卫生信息收集与报告3(责)
村(社区)死亡登记册
编号
民族
职业
常住户口地址
婚姻状况
文化程度
出生日期
死亡日期
实足年龄
死亡地点
生前最高诊断单位
诊断依据
根本死因
(八)传染病管理(责、联)
村(社区)传染病病人管理情况表
地址
诊断
单位
确诊
个案调查日期
消毒
隔离
解除
处理是否规范
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- 关 键 词:
- 公共卫生 工作台