呼吸科标准护理计划Word文档格式.docx

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8.体温超过38.5℃给予物理降温。

9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。

10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征。

2.清理呼吸道无效

【相关因素】

1.痰液过多

2.痰液粘稠

3.咳嗽无力

4.支气管痉挛

5.呼吸衰竭需要插管

6.气管插管的刺激

1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清。

2.病人主诉痰液减少。

3.病人能有效地咳出痰液。

4.病人能保持呼吸道通畅。

5.病人能复述有利于排痰的因素。

1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%.

2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

4.遵医嘱给予雾化吸入。

5.翻身，叩背。

6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。

7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作。

8.准确记录出入量。

9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：

⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸。

⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。

⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽。

⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。

3.气体交换受损

1.肺部感染

2.气体弥散障碍

3.气体交换面积减少

4.气道内粘液的堆积

5.供氧改变

病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅。

3.给予舒适的体位，如半坐位。

4.协助变换体位和叩背。

5.指导病人有效地呼吸技巧:

⑴横隔式呼吸：

a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气。

b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2s。

c.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气。

d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次。

⑵缩唇呼吸：

病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出。

6.鼓励病人下床活动，增加肺活量。

7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅。

8.遵医嘱应用抗生素。

4.低效性呼吸型态

1.感染

2.缺氧

3.疼痛

4.气管支气管阻塞

5.焦虑

1.病人能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳。

2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

【护理措施】

1.给予舒适的卧位，有利于呼吸。

2.保持供氧通畅。

3.遵医嘱给予抗生素。

4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰。

5.指导病人采用横膈式呼吸。

6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。

8.必要时遵医嘱给予止痛药物。

9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉逐渐放松。

5.有感染的危险

【危险因素】

1.白细胞减少，免疫受到抑制。

2.营养不良。

3.插管。

4.介入性治疗。

5.慢性疾病。

1.病人住院期间不发生感染。

2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。

【护理措施】

1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒。

2.必要时实行保护性隔离。

3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用。

4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。

5.鼓励病人咳嗽和深呼吸。

6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。

7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护。

8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。

6.营养失调：

1.不能获得充足的食物

2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加

3.感染

4.吞咽困难

【预期目标】

1.病人体重不低于标准体重的10%（15%）。

2.病人体重增加kg。

1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。

2.必要时帮助病人进餐。

3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。

4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。

5.协助病人口腔护理，增进食欲。

6.每周测量体重。

7.言沟通障碍

1.气管插管、气管切开。

2.呼吸困难导致说话困难。

1.病人能有效地和工作人员进行沟通。

2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要。

1.注意观察病人非语言的沟通信息。

2.利用唇形获得病人要表达的信息。

3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理。

4.利用手势语进行沟通。

5.提供病人字词卡片，笔和纸。

6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境。

7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答。

8.活动无耐力

【相关因素】

1.全身虚弱

2.长期卧床

3.强制性活动受限

4.氧供需失衡

1.病人活动量增加时无喘憋现象。

2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失。

1.保证充足的睡眠。

2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进。

3.移开障碍物，保证病人的安全。

4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。

5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动。

6.活动后休息，必要时吸氧。

7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信。

9.体液不足

1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。

2.液体摄入量减少。

病人不出现脱水征，尿量>

30ml∕h。

1.鼓励病人多饮水。

2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望。

3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量。

4.遵医嘱给予静脉补液。

5.准确记录出入量，维持出入量平衡。

10.有窒息的危险

【危险因素】

咯血

病人不发生窒息

【护理措施】

1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。

2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。

3.如发现病人咯血征象：

胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生。

同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出。

4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。

5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张。

11.不能维持自主呼吸

1.代谢性因素

2.呼吸肌疲乏

病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常。

1.观察呼吸状态的改变：

包括频率，节律，深度的改变。

2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征。

3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效。

4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直。

5.保持气道通畅，防止舍后坠。

6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠。

7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。

12.有皮肤完整性受损的危险

1.年龄过大，不能活动

3.营养不良，消瘦

病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次。

2.病情允许鼓励下床活动。

3.制定预防皮肤受损的常规措施。

⑴2小时翻身一次。

⑵避免拖，拉，拽等动作。

⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈。

⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑。

⑸局部促进血液循环：

温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩。

4.每次更换体位时注意观察骨突出部位。

5.保持肢体功能体位。

6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。

7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合。

8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法。

13.有皮肤完整性受损的危险：

与长期气管插管有关

病人气管插管周围皮肤保持完整。

【护理措施】

1.固定插管的胶布及时更换：

⑴经鼻插管：

皮肤出现发红等刺激症状及时处理。

⑵经口插管：

每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。

2.口腔护理每日4次。

3.保持呼吸道通畅，及时排痰。

4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲。

14.口腔粘膜改变

1.禁食

2.机械性损伤：

如气管插管，胃管

1.病人能保持基本的口腔卫生。

2.病人口腔粘膜完整。

1.根据病情做口腔护理（3∕日或随时），保证最佳的口腔卫生状况。

2.根据病情选择合适的漱口液。

3.口腔粘膜有破损时：

⑴遵医嘱给予表面止痛药。

⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处。

⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭。

4.对口腔感染病人：

⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药。

⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。

5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激。

6.进食少量多餐，饮水使用吸管。

7.教育病人保持口腔清洁的重要性。

15.有受伤的危险

1.意识障碍

2.头晕∕晕厥

3.疲乏∕无力

病人不发生损伤

1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息。

2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激。

3.病人下床活动时，有人搀扶。

4.病人外出检查时，有人陪伴。

5.经常使用的物品放在容易拿取的地方。

6.保持环境中无障碍物，地面防滑。

7.安排病人房间离护士站近的地方。

8.加床档，防止坠床。

9.躁动病人进行保护性约束。

16.疼痛

1.癌细胞浸润胸膜

2.胸膜摩擦所致

1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度。

2.病人掌握减少诱发疼痛的因素。

1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。

⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位。

⑵避免剧烈咳嗽。

⑶有意识地控制呼吸。

2.鼓励病人保持最适宜的活动水平。

3.提供安静的休息环境。

4.分散病人的注意力，如听音乐，看书，报纸，电视等。

5.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

6.指导病人采用放松术：

缓慢深呼吸，全身肌肉放松。

7.晚期癌症病人遵医嘱给予三阶梯药物止痛。

17.预感性悲哀（病人∕家属）

1.疾病晚期

2.预感到有可能失去健康

3.预感到有能失去重要的人或物

1.病人∕家属能够表达其悲哀情绪。

2.病人∕家属能够维持最佳自理水平。

3.病人能得到支持或寻找到帮助。

1.与病人∕家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人∕家属表达感受。

2.提供病人∕家属一个安全，独处以发泄悲痛的环境。

3.在病人∕家属悲痛时，表示理解并尊重其文化，宗教，信仰，种族和价值观。

4.提供病人∕家属保健信息和组织，如抗癌协会。

5.鼓励病人意志坚强，重新鼓起生活的勇气。

6.鼓励病人∕家属参与疾病的治疗和护理计划的决策与实施过程。

18.潜在并发症：

1.观察痰的颜色，性质，气味和量。

2.加强营养，给予高热量，高蛋白，易消化的饮食。

3.口腔护理，每日3次。

4.吸痰等操作时严格无菌操作。

5.及时吸出痰液，避免痰液堆积和吸入性肺炎。

6.鼻饲饮食者，注意抬高床头40-45度，缓慢少量多次喂食，避免反流。

19.潜在并发症：

1.观察电解质失调的表现：

⑴呼气性呼吸困难

⑵咳嗽无力，痰液粘稠

⑶尿少，水肿

⑷进食少

⑸动脉血气分析值异常

⑹腹胀，恶心，呕吐

2.检测血气和钾钠氯

3.详细记录24小时出入量，注意有无尿少。

4.给病人进食含钾的食物。

5.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧。

6.遵医嘱给予静脉补液。

20.潜在并发症：

1.密切观察化疗反应的表现;

如乏力，厌食，恶心。

呕吐，白细胞减少。

2.掌握化疗药物的药理作用，剂量和方法。

遵医嘱准确给药。

3.保护和合理使用血管。

4.静脉给化疗前和给药过程中，严密观察输液室否通畅，询问病人有无局部疼痛，保证药液不发生外渗。

21.潜在并发症：

压力支持通气

1.观察气压伤的体征：

捻发音，皮下气肿，胸部运动改变，胸部不对称，动脉血气分析值异常，气管移位，烦躁不安。

2.每日监测胸部透视结果。

3.如发现气压伤征兆，立即通知医生。

4.准备好胸腔闭式引流用物。

22.潜在并发症：

1.代谢需要量增加

2.食欲降低

1.计划病人食谱，考虑到病人的饮食习惯，选择病人喜欢的食物。

2.协助病人进食。

3.做口腔护理，每日2次，促进病人食欲。

4.为病人创造一个愉快的进餐环境。

5.进餐同时可以吸氧，避免因进餐气短而导致食欲下降。

6.必要时遵医嘱给药静脉补充营养。

23.便秘

1.饮食中缺乏粗纤维

2.活动量少

3.日常生活规律改变

1.饮食疗法：

⑴介绍含纤维素的食物：

带皮的新鲜水果，蔬菜。

告诉病人每日正常的肠道活动应包括0.8Kg的蔬菜和水果。

⑵了解病人对食物的好恶。

⑶开始食用粗纤维食物应从少到多，逐渐增量。

2.充足的液体入量：

⑴鼓励病人每日至少摄入2000ml液体，每日饮水1000ml以上。

⑵早餐前半小时喝一杯热水。

3.排便时，病情允许协助在便盆上排便。

4.不能下床者可抬高床头。

5.排便不要用力过大，以免造成疲劳。

6.养成每日定时排便的习惯。

7.病情允许的范围内适当增加活动量。

8.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

9.向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，如饮食和活动。

24.睡眠形态紊乱

1.疼痛∕不舒适

2.焦虑∕恐惧

3.环境改变

4.病理因素：

缺氧，呼吸困难

1.病人叙述出妨碍睡眠的原因。

2.病人主诉能够得到充足的休息。

1.提供有助于睡眠的环境：

⑴保持环境安静。

⑵关闭门窗，拉上窗帘。

⑶关上灯，尽量不开床头灯。

2.指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。

3.提供病人促进睡眠的措施：

⑴减少睡前活动量。

⑵睡前喝一杯热牛奶，避免喝茶和咖啡。

⑶热水泡脚，背部按摩。

⑷缓解疼痛，止咳。

4.减少病人白天睡眠时间和次数。

5.和病人一起制定白天的活动计划。

6.遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。

7.对于焦虑的病人：

⑴陪伴病人，解释病情，治疗，检查情况，使其放心。

⑵避免与其他处于焦虑的病人接触。

⑶必要时给予镇静催眠药。

25.有误吸的危险

2.咳嗽和呕吐反射降低

3.鼻饲有胃管

4.气管切开或气管插管

1.病人保持呼吸道通畅。

2.病人∕家属能够描述预防误吸的方法。

1.准备好吸引器和吸管。

2.咳嗽或呕吐反射降低，及时报告医生。

3.意识障碍病人，给予侧卧位，保持呼吸道通畅。

4.昏迷病人头偏向一侧。

5.病人在进食期间护士和家属应该：

⑴观察误吸的症状和体征。

⑵指导家属喂饭时，给予病人舒适的位置，喂饭动作轻。

每勺量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽。

⑶给病人提供容易吞咽的食物。

6.对鼻饲病人：

⑴进食前检查胃管位置是否正确。

⑵进食前检查胃内残余物，残余物多暂时停止进食。

⑶进食速度要慢，抬高床头40-45度。

7.协助排痰，保持呼吸道通畅。

26.吞咽困难

1.气管插管

2.肿瘤

1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。

2.病人不发生窒息。

1.选择软饭或半流，避免粗糙，干硬，辛辣的食物。

2.吃饭时保持端坐，头稍前倾的姿势。

3.给病人提供充足的进餐时间，速度慢，量少，液体与固体交替进食。

4.减少进食时环境的干扰因素：

如电视，收音机。

5.插管病人给予鼻饲胃管饮食。

27.知识缺乏：

（特定的）

1.【预期目标】

1.病人能够描述所患疾病的症状。

2.病人∕家属表示愿意遵守为促进健康制定的保健措施。

1.通过交谈了解病人对疾病和未来生活方式的顾虑，有针对性给予解释和指导。

2.对病人进行疾病与健康知识的教育。

3.让病人明确学习知识的目的。

4.鼓励病人自学有关知识。

5.使用各种方法提供信息：

解释，讨论，讲课，示教，图片，录像，书面材料。

6.讲授内容不要太多，减少疲劳。

7.学习新技巧，新内容后，给病人练习和复述的机会，对掌握情况进行反馈

8.鼓励病人有规律进行锻炼

28.焦虑

1.对心理和身体的威胁或感觉到有威胁

2.健康状况改变

3.损伤性检查，手术和各种治疗措施

1.病人能描述焦虑的症状

2.病人能说出应对焦虑的正确方法

1.认识到病人焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

2.主动向病人介绍环境

3.耐心向病人解释病情，消除紧张和顾虑。

4.使病人感到安全，必要时陪伴病人。

5.经常巡视，了解病人的需要，鼓励病人产生焦虑时告诉工作人员。

6.通过交流建立良好的护患关系。

7.保持病房安静，避免与其他焦虑病人接触。

8.指导病人使用放松术：

缓慢深呼吸，全身肌肉放松，气功，听音乐。

9.必要时遵医嘱给予抗焦虑药。

10.指导病人适当使用药物，并了解不良反应。

29.恐惧

1.害怕疾病

2.预感到危险

3.死亡的威胁

4.语言交往障碍

5.介入性治疗

1.病人能确认恐惧的来源。

2.病人能采取一种正确的应对方法。

3.病人主诉恐惧感减少∕消失。

1.鼓励病人表示自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

2.经常给予可帮助病人减轻恐惧症状的言语性和非言语性安慰：

如握住病人的手。

3.指导病人使用放松术。

4.病人感到恐惧和治疗过程中，留在病人身边以增强安全感。

5.通过连续性护理建立良好的护患关系。

6.帮助病人确认以前使用过的有效应付恐惧的方法。

7.鼓励病人休息以增强应对能力。

8.肯定病人的成绩，增强病人的自信心。

30.心输出量减少

1.肺心病

2.正压通气

病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量﹥30ml∕h

1.有计划护理，减少不必要干扰。

2.保持安静，限制探视，保证病人充足的睡眠时间。

3.指导病人活动时要有短暂的休息时间，避免过度劳累，保存能量。

4.观察生命体征和尿量。

5.遵医嘱给药并观察药物疗效。

6.准备好抢救物品和药品。

呼吸科常见疾病及护理诊断

1.急性气管炎—支气管炎

护理诊断：

1.清理呼吸道无效

2.体温过高

2.慢性阻塞性肺病（COPD）

2.气体交换受损

3.有感染的危险

4.睡眠型态紊乱

5.知识缺乏

3.肺源性心脏病

1.气体交换受损

3.体温过高

4.活动无耐力

5.体液不足

6.语言沟通障碍

7.有感染的危险

4.支气管哮喘

护理诊断：

1.低效性呼吸形态

2.清理呼吸道感染

3.体液不足

4.焦虑

5.舒适的改变

5.支气管扩张

3.恐惧

4.有窒息的危险

5.潜在并发症：

咯血

6.急性呼吸衰竭

1.不能维持自主呼吸

3.潜在并发症：

感染

4.焦虑

7.承认呼吸窘迫综合症（ARDS）

1.低效性呼吸型态

2.气体交换受损

3.潜在并发症：

4.心输出量减少

5.有皮肤完整性受损的危险

6.知识缺乏

7.口腔粘膜改变

8.潜在并发症：

8.机械通气

2.清理呼吸道无效

4.有皮肤完整性受损的危险

6.潜在并发症：

9.肺炎

3.疼痛∕舒适的改变

4.体温过高

10.肺脓肿

3.气体交换受损

4.有受伤的危险

负平衡

11.肺结核

3.知识缺乏

4.活动无耐力

12.肺癌∕支气管肺癌

1.疼痛

3.低效性呼吸型态

4.营养失调：

5.预感性悲哀

13.胸腔积液∕胸膜炎

2.气体受损