住院病历模板.docx
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住院病历模板.docx
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住院病历模板
住院病历
姓名
艾云芝
性别
女
年龄
77岁
婚姻
已婚
民族
汉族
职业
粮农
籍贯
住址
入院时间
2010年3月24日
记录日期
2010年3月24日
病史叙述者
患者本人
可靠程度
可靠
主诉 :
因反复腰痛3年,加重3小时.
现病史:
患者三年前不明原因出现腰部酸痛,曾到多处医院就诊,诊断为腰椎骨质增生,给予药物治疗,治疗方案不详,患者病情时好时坏,三小时前活动疼痛加重,即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。
有慢性胃炎病史5年。
既往史:
平素身体虚弱,无急慢性传染病及传染病接触史;预防接种史不详;无手术外伤史;无输血史;
系统回顾:
五官科:
无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:
无胸痛、咯血史。
循环系:
无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史:
无外伤史。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史:
出生于原籍。
未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精神创伤史。
婚姻史:
20岁结婚。
月经、生育史:
14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。
家族史:
家族中无遗传性疾病。
体格检查
一般情况 :
体温37.1℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mmHg,发育正常,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,慢性病容。
皮肤、粘膜:
无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳,毛发分布正常。
淋巴结:
未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿,眼球运动自如。
结膜无充血,无水肿。
巩膜无黄染,角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳部:
耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。
鼻部:
无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口腔:
口唇无发绀、无疱疹。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红,苔黄腻。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部:
柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。
气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓:
无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏
视诊:
呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。
触诊:
两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
未见心尖搏动,心前区无局限隆起。
触诊:
心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:
心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
3
3
Ⅳ
4.5
Ⅴ
6
听诊:
心率67次/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。
腹部
视诊:
腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊:
腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门:
尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢:
脊柱生理弯曲消失,4.5.6腰椎椎体压痛。
肋脊角无叩击痛。
。
四肢无畸形,下肢无浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。
关节无红肿,运动自如。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统:
肢体感觉正常,运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
初步诊断:
1.腰椎骨质增生。
住院医师:
2010年3月24日
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