优势单病种优化Word格式文档下载.docx

优势单病种优化Word格式文档下载.docx

《优势单病种优化Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优势单病种优化Word格式文档下载.docx（22页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

部位⑤疼痛性质⑥影响因素

（六）西医分类

胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡:

①穿透性溃疡②隐匿型溃疡③幽门管溃疡④多发性溃疡⑤复合性溃疡⑥球后溃疡⑦巨大型溃疡等.

（七）西医鉴别：

1.功能性溃疡

　　2.胃癌

　　3.胃泌素瘤：

亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

　　肿瘤往往很小（<

1cm），生长慢，半数为恶性。

胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。

这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。

部分患者可伴有腹泻，这是由于进入小肠的大量胃酸损伤粘膜上皮细胞、影响胰脂酶活性等原因所致。

对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡，应警惕胃泌素瘤的可能性。

胃液分析（BAO>

15mEq/h，BA0/MAO>

60%）、血清胃泌素测定（常>

500pg/ml）和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、CT、MRl、选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。

。

三、中西医结合治疗

（一）西医治疗

1.避免致病外因

2.改善机体内因

3.克服攻击因子

①制酸剂②抑酸剂③增强防御因子

④抗Hp治疗Hp感染治疗适应证（表1）.

表1

Hp阳性的下列疾病

必须

支持

不明确

消化性溃疡1

√

早期胃癌术后

胃MALT淋巴瘤

明显异常的慢性胃炎2

计划使用NSAIDs

部分功能性消化不良（FD）3

GERD

胃癌家族史

个人强烈要求治疗者

胃肠道外疾病

1PU（GU或DU）:

无论活动或陈旧,无论有无并发症;

2明显异常:

指合并糜烂,中-重度萎缩,中-重度肠化生,中-重度不典型增生;

3溃疡型FD或其他疗法无效者.

4.Hp根除推荐的治疗方案

一线方案（按疗效顺序排列）

（1）PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）2/d×

7d;

（2）PPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）+C（0.5g）2/d×

（3）PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+F（0.1g）/M（0.4g）2/d×

（4）B（标准剂量）+F（0.1g）/M（0.4g）+C（0.5g）2/d×

（5）B（标准剂量）+M（0.4g）+T（0.75-1.0g）2/d×

14d;

（6）B（标准剂量）+M（0.4g）+A（0.5g）2/d×

14d.

因病情或经济状况也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如:

西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）

二线方案:

（1）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4g3/d）+T（0.75-1.0g）2/d×

7-14d;

（2）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1g）+T（0.75-1.0g）2/d×

7-14d.

代号说明:

①PPI（质子泵抑制剂），目前有埃索米拉唑（E）20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg;

泮托拉唑（P）40mg.②RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg;

③A:

阿莫西林;

④C:

克拉霉素;

⑤M:

甲硝唑或替硝唑;

⑥T:

四环素;

⑦B:

铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）;

⑧F:

呋喃唑酮

5.如何选择治疗方案

（1）方案因病种稍异:

活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抑酸分泌剂为基础的方案.

（2）以疗效为主:

选择的抗生素中包含克拉霉素，可使Hp的根除率提高10-20%.（3）考虑经济问题:

H2RA或铋剂+2种抗生素（选价格便宜者，如甲硝唑、替

硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林、胃内滞留型庆大霉素缓释片等）。

（4）短疗程:

含克拉霉素的方案疗程为1wk。

（5）根除治疗失败者:

可改用二线方案或酌情更换敏感药物或适当增加抗生素（克拉霉素、阿莫西林）的剂量与疗程。

6.如何避免耐药株的产生

（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。

（2）联合用药，避免使用单一抗生素，与胶体铋剂或RBC合用可以降低或避免Hp的耐药性。

（3）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。

（4）有条件的单位治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗生素.

（5）不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗。

（6）由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2wk。

（7）对一线治疗失败者，改用补救疗法或替代疗法时，尽量避免使用咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。

（8）努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治变成现实。

（二）辨证分型治疗

1.肝胃不和证

【症候】胃脘胀痛，窜及两胁，善叹息，遇情志不遂胃痛加重，嗳气频繁，嘈杂泛酸，脉弦，舌质淡红，苔薄白或薄黄。

【治则】疏肝理气，健脾和胃.

【方药】柴胡疏肝散合五磨饮子加减

柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子2.脾胃虚寒证

【主要症候】胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，泛吐清水，舌

质胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟.

【治则】温中散寒，健脾和胃.

【方药】黄芪健中汤加味

黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜、大枣

3.胃阴不足证

【主要症候】胃脘隐痛或灼痛，似饥而不欲食，口干不欲饮，大便干燥，舌

红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔.

【治则】健脾养阴，疏肝益胃.

【方药】芍药甘草汤加减

沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂

4.寒热夹杂证

【主要症候】胃脘隐痛或胀痛，喜温按，口苦而淡，呕吐酸水，舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻.

【治则】清补兼施，寒热并用.

【方药】三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤

黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳

5.瘀血阻络证

【主要症候】胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移，胃痛拒按，食后胃痛加重，舌质紫暗或见瘀斑.

【治则】活血化瘀，通络止痛;

【方药】失笑散合丹参饮加减

蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉（冲服）、郁金、枳壳、川楝子

中成药治疗：

胃必宁片、胃苏冲剂等。

甘肃地产中成药--元胡止痛滴丸适用于肝气犯胃型溃疡病，疗效显著.

6.针灸疗法主穴:

中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞.配穴:

肝胃不和，加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法.饮食积滞者，加梁门、下脘、天枢、脾俞、支沟，用泻法、强刺激.脾胃虚弱者，加章门，用补法，另外加灸脾俞、胃俞、下脘、气海、关元、天枢.胃阴不足者，加三阴交、太溪，用补法.胃热者，刺金津、玉液出血.胃寒者，主穴加灸.瘀血阻络者加肝腧、期门、三阴交.每日1次，10d为1疗程.

7.巩固疗效防止复发

（1）避免复发诱因如精神紧张、刺激性饮食、过劳、受冻、饮酒、吸烟等均应尽量避免.

（2）彻底解决并发病症如并发慢性胃炎、Hp感染者必须彻底治疗根除之.

（3）巩固治疗溃疡治愈后应继续选用一种抑酸剂或黏膜保护剂低剂量继续治疗3mo以上.

（4）根据中医辨证以中药辨证论治结合西医西药治疗，以巩固治疗，预防复发.

四、中医治疗方法临床疗效评价

年份

2007

2008

2009

病人总数

35

40

43

临床治愈

8

7

控制

20

25

29

无效

相对好转率

80.00%

82.50%

84%

五、分析评估：

本科临床观察，结果显示肝胃不和，肝胃气滞型占66%，本科张和顺主任医师经验方八味柴芍汤（柴胡、白芍、枳实、陈皮、半夏、石菖蒲、远志、白术）原用于治疗功能性消化不良，属于麦积区科技局基金项目，近2年用于溃疡病患者，每每奏效。

分析其原理可能是通过抑制损伤因子及增强保护因子两方面发挥抗溃疡作用，同时该方对胃溃疡有较好的预防效果.脾胃虚寒证治则:

温中散寒，健脾和胃.胃阴不足证治则:

健脾养阴，疏肝益胃.寒热夹杂证治则:

清补兼施，寒热并用瘀血阻络者证治则:

活血化瘀，通络止痛;

针灸疗法：

主穴:

六、难点分析及改进措施

消化性溃疡是常见、多发病，此点医患共识.治“愈”溃疡病不难,但“愈”后容易复发;

长期以来一直成为医学难题.8.1溃疡复发与Hp：

溃疡的发生与Hp感染有关，西医三联或四联疗法根除Hp，但药物有不同程度不良反应，且Hp的耐药性也逐渐增加，故影响疗效。

中医在辨证治疗胃溃疡的同时，对Hp感染治疗亦取得一定成效，但未能统一标准，重复性差，难以得到国际认同。

七、解决方案

张万岱等[张万岱，等.幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生关系的进展.中国中西医结合脾胃杂志，1995，3⑵：

122]曾对128种中草药进行Hp的抑菌试验，结果筛选出三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参等18种中药对Hp有不同程度的杀抑作用。

张琳等[张琳，等.中药对空腹弯曲菌与.幽门螺旋杆菌的抑菌作用.中国中西医结合脾胃杂志，1994，2⑴：

32]的研究表明，黄连、大黄、桂枝、元胡、乌梅、三七、厚朴、党参、生地榆、枸杞子等对Hp有抑菌作用，黄连、大黄、桂枝高度敏感（抑菌环30-41mm），元胡、乌梅中度敏感（抑菌环25mm），三七、厚朴、党参敏感（抑菌环20mm）。

结果可以看出：

清热祛湿、理气益气、温中活血等中药对Hp的抑杀作用明显，尤其是苦寒清热祛湿的大黄、黄连、黄芩、地榆等和行气化浊的槟榔等，临床和实验都表明有较好的清除或根除Hp的作用；

而益气温中的黄芪、党参、桂枝、甘草等的抑菌作用也多见报道。

对Hp有抑制作用的中药的体外筛选，为Hp感染的中医药治疗提供可靠的基础。

对探寻不同组方在体内对Hp的作用有指导意义。

八、证型优化：

优化后证型如下：

【主要症候】

（1）胃脘胀痛，窜及两胁.

（2）善叹息，遇情志不遂胃痛加重.（3）嗳气频繁.（4）嘈杂泛酸.（5）脉弦.

【方药】柴胡疏肝散合五磨饮子加减（柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子）加减:

疼痛明显者加元胡，三七粉（冲服）;

嗳气明显者加沉香，白蔻仁（后下）;

苔厚腻者加厚朴、薏苡仁;

伴反酸者加海螵蛸、浙贝母.

2.脾胃虚寒证

【主要症候】胃脘隐痛，喜暖喜按.

（1）空腹痛重，得食痛减.

（2）泛吐清水.（3）舌质胖，边有齿痕，苔薄白.

【次要症候】

（1）畏寒肢冷.

（2）头晕或肢倦.（3）纳呆食少.（4）便溏腹泻.（5）脉沉细或迟.

【证型确定】具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.

【方药】黄芪健中汤加味（黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜、大枣）加减:

吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜;

反酸明显者加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子;

大便

潜血阳性者加炮姜炭、白芨、仙鹤草、地榆炭.

【主要症候】

（1）胃脘隐痛或灼痛.

（2）似饥而不欲食，口干不欲饮.（3）大便干

燥.（4）舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔.

【次要症候】

（1）口干舌燥.

（2）纳呆干呕.（3）失眠多梦.（4）手足心热.（5）小便淡

黄.（6）脉细数.

【证型确定】具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.

【方药】一贯煎合芍药甘草汤加减（沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂）加减:

大便干燥者加火麻仁、柏子仁;

反酸嘈杂者加瓦楞子、浙贝母;

神疲乏力者加黄芪、太子参;

舌红光剥者加玄参;

伴失眠者加酸枣仁、合欢皮.

4.寒热夹杂证

【主要症候】

（1）胃脘隐痛或胀痛，喜温按.

（2）口苦而淡.（3）呕吐酸水.（4）舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻.

【次要症候】

（1）口干失眠.

（2）大便时干时稀.（3）小便淡黄.（4）脉细弦.

【证型确定】具备主证2项加次证2项.

【治则】清补兼施，寒热并用.

【方药】三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤（黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳）加减:

胃寒明显者加高良姜、香附;

胃脘痞满、纳呆者加干姜、砂仁;

反酸烧心等热象明显者煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母.

5.瘀血阻络证

（1）胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移.

（2）胃痛拒按，食后胃痛加重.（3）舌质紫暗或见瘀斑.

【次要症候】

（1）胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出.

（2）呕血或黑便史.（3）脉涩或沉弦.

【证型确定】具备主证2项加次证1项.

【方药】失笑散合丹参饮加减（蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉（冲服）、郁金、枳壳、川楝子）加减:

兼气虚者加黄芪、党参;

泛酸者加海螵蛸、浙贝母

【鼓胀，肝硬化腹水】

一.定义：

中医病名：

鼓胀

概念：

以腹胀如鼓，腹皮青筋显露，肤色苍黄为主要表现的疾病。

西医定义：

指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。

肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。

（一）中医诊断依据

中医诊断依据和疗效判断标准参照【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志2004;

12（11）:

2694-2696】

（三）西医诊断

1.【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志2004;

2.主要指征

①内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。

②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;

或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状。

或门静脉直径≥1.4cm;

或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm.。

③腹水，伴腹壁静脉怒张。

④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>

0.05，脾大。

3.次要指征

体征肝病面容（脸色晦黯无华），可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢肿，

肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。

化验一般肝功能异常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层粘连蛋白（LN）增高。

以上所列化验指标及体征不必悉备。

4.病因诊断依据

①肝炎后肝硬化需有HBV-M（任何一项）或HCV-M（任何一项）阳性，或有明确重症肝炎病史。

②酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史（80g/d，10a以上）。

③血吸虫性肝硬化需有慢性血吸虫病史。

④其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞，长期使用损肝药物，自身免疫性疾病，代谢障碍性疾病等。

5.分期和分级判断依据

①分期凡具有较明显的肝功能损害（血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等）及门脉高压表现（脾肿大，脾功能亢进，腹水等）者，为失代偿期.Child（Child-pugh）评分7-10分；

B—C级.

②分级按Child（Child-pugh）评分分级.

项目

1分

2分

3分

评分分级

白蛋白（g/L）

>

35

28-35

<

28

A级:

总分5-6分;

B级:

总分7-9分;

C级:

总分≥10分

胆红素（mmol/L）

34

34-51

51

凝血酶原时间（活动度%）

50

30-50

30

腹水

无

轻度

中-重度

肝性脑病

1-2级

3-4级

（四）西医鉴别诊断

1、由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水

2、由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿

3、由炎症引起的腹水

4、肥胖或肠胀气引起的腹部胀大

5、由其他全身性疾病引起的腹水

三、中西医结合治疗

（一）治疗原则肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗.首先应针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化者必须戒酒;

代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗.肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗.失代偿期的患者应卧床休息为主.饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜;

有腹水时应少盐或无盐;

禁酒;

避免进食粗糙、坚硬食物;

禁用损害肝脏的药物.

辨证，根据病程和正邪关系，一般发病初期多属肝脾失调，气滞湿阻。

应根据病机，分清气滞、血瘀、湿热和水湿的偏盛，分别采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时亦可暂用峻剂逐水。

病程日久，或素体虚弱，病机可出现脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾温肾和滋养肝肾。

本病的病理由于本虚标实，虚实交错，故治疗需注意攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。

（三）臌胀治疗的辨证论治

1.肝气郁结证　　

【证见】腹大按之不坚，肋下胀满疼痛，尿少，纳差，食后腹胀。

舌苔白腻，脉弦。

【治法】疏肝理气，除湿散满。

【方药】:

柴胡疏肝汤加减.加减:

兼脾虚证者加四君子汤;

伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;

伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;

肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;

精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.

2.水湿内阻证

【证见】腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，尿少，便溏。

舌苔白腻，脉缓。

【治法】运脾化湿，理气行水。

【方药】：

实脾饮加减.加减:

水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;

气虚明显者加人参、黄芪;

胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.

3.肝肾阴虚证　　

【证见】腹大胀满，甚则青筋暴露，面色晦滞，口燥心烦，齿鼻衄血，尿少。

舌质红少苔，脉弦细数。

【治法】滋养肝肾，凉血化瘀。

一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减:

内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;

腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;

阴虚火旺者加知母、黄柏;

低热明显者加青蒿、地骨皮;

鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.

4.脾肾阳虚证

【证见】腹大胀满不舒。

人暮尤甚，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，尿短少。

舌质胖淡紫，脉沉细弦。

【治法】温补脾肾，化气行水。

本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:

党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;

如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。

【证见】腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色暗黑，头颈胸臂血痣，手掌赤痕，唇色紫褐，便黑。

舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。

【治法】化瘀行水，通络散结。

　【方药】膈下逐瘀汤加减.加减:

瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;

腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;

若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;

兼见阴虚者加鳖甲（研末冲服）、石斛、沙参等;

兼见湿热者加茵陈、白茅根等.

6.臌胀治疗的其他疗法

①中成药及中药针剂

大黄蟅虫丸、鳖甲软肝片、扶正软肝胶囊、丹参酮Ⅱ注射液等.

②灸法、拔罐、手指点穴、穴位注射-贴敷治疗

可依证选期门、内关、阳陵泉、阴陵泉、气海、脾腧、中脘、足三