结肠癌经腹腔镜乙状结肠癌根治术临床路径文档格式.docx
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1.所必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、B超、心电图、腹部CT;
(4)门诊或入院后完成结肠镜检查;
(5)病理学活组织检查与诊断;
(6)肿瘤标记物检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)超声内镜:
评估肿瘤浸润深度;
(2)消化道造影检查:
了解结肠病变的形态和功能情况,有无结肠梗阻等情况;
(3)存在心肺基础疾病或者老年体弱病人:
术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图(可门诊完成);
(4)胸部CT、MRI:
了解肺部、结肠病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况;
(5)PET-CT:
了解结肠肿瘤转移的部位等情况。
3.肠道准备方法:
术前2-3d口服肠内营养剂。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日为入院第≤7天。
1.麻醉方式:
全麻或加连续硬膜外麻醉。
2.手术方式:
经腹腔镜乙状结肠癌根治术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物:
胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。
4.手术耗材:
术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器,根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。
5.术中用药:
抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。
抗菌药物:
酌情选用广谱抗生素(一、二代头孢菌素类),手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。
麻醉用药:
必需使用
(1)吸入麻醉药;
(2)静脉麻醉药;
(3)局麻药;
(4)肌松药;
酌情使用
(1)心血管活性药;
(2)激素类药;
(3)其他抢救药品。
术中根据病情酌情使用:
腹腔内化疗药物等。
6.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查:
切除标本解剖后作病理学检查(建议各组淋巴结分别取检),必要时行术中冰冻病理学检查,术后病理:
病理学检查与诊断包括
(1)切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目);
(2)免疫组化;
(3)必要时分子生物学指标;
(4)分子靶向检测:
KRAS、NRA、BRAF、MSI等。
(九)术后住院恢复≤10天。
1.选择复查的检查项目:
血常规,肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。
2.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
3.根据病情,按照《国家基本药物》目录要求选择:
制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。
4.根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
5.监测胃肠道功能恢复情况,指导患者术后饮食。
6.观察伤口情况,定期换药,愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。
(十)出院标准。
1.手术切口愈合良好(或者门诊可以处理的情况可酌情出院)。
2.可进食半流食,肛门排气排便,无需依赖静脉营养支持。
3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
(十一)退出标准。
1.术前存在对手术产生严重影响的疾病,如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等,需要进行相关的诊断和治疗。
2.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。
3.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。
4.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓、造瘘口旁瘘、尿瘘等所列严重并发症及合并症者。
(十二)费用标准:
47700-53000元。
二、结肠癌(经腹腔镜乙状结肠癌根治术)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结肠癌(ICD-10:
C18)
行经腹腔镜乙状结肠癌根治术(ICD-9-CM-3:
17.36002)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14-21天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
(手术准备日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□
□上级医师查房与手术前评估
□完成上级医师查房记录
□确定诊断和手术日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、检查等结果,进行术前分期,制订手术方案
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”
□向患者及家属交待围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、腹盆腔CT
□病理检查
□肺功能、超声心动图、PET-CT
□患者既往疾病基础用药
□结肠镜和/或钡剂灌肠造影
□术前营养支持(营养不良或消化道梗阻患者)
□明晨禁食水
□当晚次日晨肠道准备各一次
□术前医嘱:
□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行左半结肠癌根治术
□明晨禁食禁饮
□明晨留置胃管、尿管
□常规皮肤准备
□抗菌药物
主要护理
工作
□介绍病房环境及相关制度
□入院护理评估
□指导并协助患者到相关科室进行检查
□告知特殊检查(如结肠镜、下消化道造影等)注意事项
□入院第二日晨空腹留取化验
□实施相应级别护理
□饮食指导
□相关治疗配合及用药指导
□肠道准备
□告知患者检查日晨禁食水
□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试
□手术前肠道准备及物品准备
□手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□告知患者术日晨禁食禁饮
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1天)
住院第7天
(术后第2天)
□术中分期,根据分期决定手术范围
□确定有无麻醉并发症
□确定有无手术并发症
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成术后病程记录和上级医师查房记录
□上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染
□根据引流情况决定拔除引流管
□外科术后护理常规
□一级护理
□麻醉苏醒后拔除胃管
□胃肠减压接负压吸引
□记出入量
□腹腔置引流管接无菌袋
□留置尿管接无菌袋
□测BP、P
□吸氧
□手术中标本送病理检查
□抗菌药物
□补液
□同前
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
□止痛(必要时)
□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理
□抗菌药物:
根据细菌培养+药敏结果进行调整
护
理
□术日晨完成术前常规准备
□置胃管、尿管,术前半小时静脉输注抗菌药物
□全麻复苏物品准备
□执行一级护理
□观察患者情况
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□腹壁造口患者执行造口护理常规
□评估患者疼痛等级,实施疼痛护理
□少量流质饮食
□半卧位
□观察患者病情变化
□鼓励患者下床活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□执行级别护理
□心理疏导和生活护理
医师
签名
住院第8-11天
(术后第3-7天)
住院第12-17天
(术后第8-12天)
主要
诊疗
□根据引流情况决定拔除胃、尿管
□上级医师查房,手术效果评估
□外科二级护理常规
□饮食(酌情)
□拔胃管
□拔尿管
□补液(逐步增加经口进食量,减少肠外营养,直至完全停止)
□抗菌药物治疗(酌情)
□外科三级护理常规
□饮食(逐步恢复)
□拔除引流管
□拆线
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
□观察患者排便情况
□协助患者活动,预防并发症发生
住院第13-20天
(术后第13天)
住院第14-21天
(出院日)
□完成出院小结
□完成病案首页的填写
□通知出院处
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□普食
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□出院指导
□告知拆线后相关注意事项
□进行出院指导
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