三级医师规范化查房Word文件下载.docx
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5、通过查房加强与病人及其家属的沟通,履行医疗服务有关告知的职责。
(三)住院医师查房的职责权限
1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。
拟定诊疗计划,请上级医师审定。
2、实施各项过程控制程序,完成对住院医师规定的工作要求;
查房后及时书写病程记录;
书写或更改医嘱,并执行或指导护士正确执行医瞩。
3、在查房过程中,进行诊疗操作的自我检控,对医疗服务环节中出现缺陷进行控制,及时实施纠正、采取预防措施,确保医疗安全。
4、通过查房巡诊,严密监测住院病人病情变化,及时向上级医师报告请示,以采取相应医疗措施。
5、通过查房,加强与病人及其家属的沟通,满足病人的合理要求。
二、三级医师查房要求
(一)实现三级医师查房的整体职能
l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。
4、层层技术把关,医疗安全防范职能。
5、加强与患者沟通,履行医患关系准则管理职能。
6、通过技术指导,“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。
7、住院医师技术考核职能。
(二)查房频次
严格按《河北省医疗机构病历书写规范》要求。
主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房,每周对疑难、危重病人至少查房l次,危重病人随请随查;
主治查房每天1次,住院医师查房每天2次,对急重症、特殊病例应及时进行查房。
此外,科主任可安排示范性大查房,示范性大查房的频次,除按院长要求安排外,一般情况下由科主任自行安排,每月不少于2次的科内示范性大查房,原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。
(三)参加人员
1、科内示范性大查房的人员包括:
科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。
2、全院性示范查房(含会诊),由业务院长、医务科确定参加范围。
(四)查房纪律和注意事项
1、三级医师查房应坚持“四严”要求,即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
2、主任(副主任)医师查房时,应按职称各站其位,队列有序,保持查房秩序。
(1)查房时,进入病房顺序:
正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
(2)查房位置图:
三级医师查房位置图:
床头床头
正副正副
主任医师住院医师主任医师住院医师
主治医师进修、主治医师进修、
实习生实习生
院领导护长
质管人员、护长
[院级检测查房][正副主任医师查房]
床头
主治医师住院医师
进修、
实习生
护长
[主治医师查房]
注:
汇报病史者站在床头右侧(见位置图△处)。
3、按规定时间查房,不得迟到、早退,不得随意中途离开。
4、查房参加人员衣装整洁,仪表端庄,手机要处于震动状态,非医疗事件不接打电话。
5、参加查房人员,禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
(五)查房程序和标准
l、主任(副主任)医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求。
(1)背:
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准:
①病历陈述符合病历规范;
②病情观察周密,体征判断准确;
③临床思路清晰,有拟诊意见和诊疗计划,符合医疗规范;
④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
(2)查:
进行五项检查:
①询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;
②检查病历质量;
③检查诊疗方案及医嘱执行情况;
④检查医护人员“三基”水平;
⑤查询病人对疗效的感受和意见。
(3)问:
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按“三问”,“三答”标准要求:
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;
②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;
③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。
(4)讲:
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:
①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);
②结合具体病例讲解国内外医学进展;
④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
(5)解:
解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
2、主治医师(经治医师组组长)查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。
(1)验:
①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证,以及补充;
②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
①查看检验、检诊报告;
③检查诊疗计划及医嘱执行情况;
④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;
①查询病人对疗效的意见。
结合病例,对住院医师进行双向提问和解答:
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师答辩;
②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩:
③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示,进行解答。
结合病例进行针对性的学术讲解:
①该病例特点、诊断和治疗依据的分析;
②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
(5)定:
①根据病例病史、症状和体征,结合各种辅检结果,上级查房的意见,确定诊断、明确诊疗计划;
②对疑难、危重病例经组织会诊后,确定新诊断或原有诊断的更改补充;
③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
3、住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行,并达到以下标准要求。
(l)检:
①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);
②根据病例的实际情况拟订检查计划;
③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
(2)察:
病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:
一般病人一天两次观察,危重病人随时观察。
观察内容包括:
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况,病情的演变,新症状的出现及体征的改变等。
针对病例在诊疗进程中的问题:
①详细询问病例病史,不遗漏项目;
②及时向上级医师提问请示;
③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
(4)听:
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;
②听取上级医师对病例诊疗的指示意见,并提出自己的疑问,积极参与双向提问和答辩。
(5)记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动,进行连续性的规范的记录。
记录频次:
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录;
副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录;
一般病人主治查房一天1次,一周内至少有一次查房记录;
住院医师查房一天2次,新入院患者应连续记录三天(含首次记录),对病情稳定的患者,至少3天记录一次,对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;
对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
(病历书写和病情记录的其它标准要求,按照病历书写规范执行)。
(六)查房检测与评价
1、检测方法
采用ABCD检测法,由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。
检测内容包括:
①查房频次与考勤;
②查房纪律;
③“背”、“查”、“问”、“讲’’,“解”水平。
2、检测标准
(1)检查水平
A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。
B∶有一项检查缺少或不充分。
C∶缺少两项检查或不充分。
D∶有三项或三项以上未检查或不充分。
(2)“问”与“讲”水平
A∶双向问答六项要求全面到位。
B∶六项要求中有一项缺少或不充分。
C∶有2-3项缺少或不充分。
D∶4项或4顼以上缺少或不充分。
(3)坚持查房频次和考勤
A∶按频次要求准时全勤查房。
B∶达到频次要求,但有缺勤或不准时的情况。
C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期,在院级大查房周期内,每月平均少一次查房。
D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。
(4)查房纪律
A∶查房纪律六项要求全面到位。
B∶六项要求中有一项不到位。
C∶有2-3项不到位。
D∶4项或4项以上不到位。
3、院级检测
(1)医院每月组织1~2次院级示范性大查房检查,分内外系列在各临床科室轮流进行,保证每个临床科室每年轮到一次。
(2)院级示范性大查房参加人员:
业务院长(业务副院长)、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员(主治医师、住院医师)、护士长、科内实习医师、进修医师。
(3)测评:
由院长(业务院长)及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分
(4)测评方法和检测标准同上。
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