康复医院化验室制度全册制度规范Word下载.docx
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、检验报告审核制度
26
、急诊检验制度
27
、检验科“危急值”报告制度、危象值标准
28
、保护机密信息程序
29
、抱怨的处理程序
30
、实验室安全管理制度
31
、生物安全管理制度
32
、工作人员安全防护制度
33
、安全培训制度
34
、实验室内务管理制度
35
、微生物实验室菌株、毒株保存管理制度
36
、实验室医疗废弃物处理制度
37
、安全员岗位职责
38
、尖锐器具安全使用制度
39
、安全事故应急处理制度
40
、各种防护用具的使用规程
41
、各种消毒剂正确使用操作规程
42
、废弃物处理的操作规程
43
、生物安全柜的使用标准操作程序
44
、生物安全事故和危险品等意外事故的应急预案
45
、生物安全事故和危险品等意外事故的预防措施
46
、比对实验程序
检验中心档案管理制度
、工作人员必须严格执行有关制度,不得随意,漏患者检测结果;
、所有检验人员应有专业资格证书,统一由院办公室保存;
、填写检验结果应该自己清楚、真实、及时,统计完整;
、检验结果应由检测人完整地记录于登记本内,并签好检测日期及姓名,或进入微机数据管理;
、检验结果登记本应由科主任保存完好,保存于干燥、通风处,保存期为3
年;
、差错事故应如实记录,要有登记本;
、工作人员技术档案;
、各专业室间质评回报保存完整无缺。
检验中心主任职责
1
、在院长的领导或指导下,实行科主任负责制,负责本科的检验、教学、科研和行政管理工作。
、制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期汇报总结。
、督促本科人员认真执行各项规章制度、检验操作规程、质量管理和消毒隔离工作。
、参加部分检验工作,并检查科内人员的检验质量。
、督促科内人员正确使用与保管毒株、剧毒、易燃、易爆等药品及器材、审签药品器材与报销,经常检查安全措施,严防差错事故。
、负责本科人员的业务训练、技术考核以及进修实习人员的培训及教学。
、确定本科人员分工、调班(临时调度)、值班和外出学习、进修、服务等工作。
、制定本科的科研计划、组织实施,总结经验,学习使用国内外新成果,不断改进检验技术水平。
、督促本科人员做好登记统计工作,负责考勤、考核,提出升、奖、调、惩等意见,做好经济核算、奖金分配工作。
、经常与临床科室联系,征求意见,改进工作。
、副主任协助主任负责相应的工作。
正(副)主任技师职责
、在科主任领导下,指导全科的检验、教育、科研、技术培训与理论提高工作。
、经常检查检验质量,担任特殊检验技术工作,解决业务上的复杂疑难问题。
、指导科内各级检验人员,做好检验工作,有计划地开展基本功训练。
、经常深入临床科室征询对检验工作的意见、介绍新的检验项目和临床意义;
必要时参加临床科室的疑难病例讨论或查房,主动配合临床医疗工作。
、担任教学及进修、实习人员的培训工作,负责本科人员的业务学习和技术考核,不断提高业务技术水平。
、运用国内外先进经验,吸收最新科研成就,不断改进检验工作,开展新的检验项目。
、督促下级检验人员认真贯彻执行各项规章制度和检验操作规程。
、指导全科结合临床医疗,开展科学研究工作。
主管检验师职责
、在科主任和主任检验师的领导或指导下,参与检验工作,担任检验教学和科研工作。
、负责检查检验质量,解决本专业疑难问题。
、指导进修、实习人员的学习,做好技术人员的培训提高工作。
、协助科主任制定科研计划,督促实施;
学习使用国内外新技术,不断改进检验工作。
检验师职责
、在科主任领导下和上级检验师指导下进行检验工作。
、指导检验士进行工作,核定检验结果,负责试剂配制,定期检查校正检验试剂和仪器,严防差错事故。
、负责菌种、毒种、剧毒、易燃、易爆药品及贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
、协助开展科学研究和技术革新工作,不断开展新项目,提高检验质量。
、担任实习学生的教学,搞好进修人员的培训工作。
、担任本专业质量控制工作。
检验士职责
、在上级检验师的指导下,担任各种检验工作。
、收集和采集检验标本,发送检验报告单,在检验师的指导下进行特殊检验。
、认真执行各项规章制度和技术操作规程,随时核对检验结果,严防差错事故。
、担任检验药品、器材的请领,保管工作,做好帐册管理及填写消耗品表等。
、负责检验试剂的配制及保管以及培养基的制备。
、担任一定的检验器材的洗刷工作,做好消毒隔离工作。
洗涤工职责
1、负责科内清洁卫生工作及后勤勤杂工作。
2、在检验人员的指导下,担任试管、吸管和各种器材的消毒、清洗和干燥工
3、分送检验报告单到门诊及各病区。
检验中心考勤制度和处罚措施
、奖励条例
1.1
、超额完成各项工作任务,有突出贡献者酌情奖励;
1.2
、市级课题立项,奖20
分;
1.3
、参加卫生部,省临检中心室间质评成绩“优”,分别奖20
分、15
分,“合格”分别奖、10
分、8
分。
1.4
、在省级医学杂志发表论文一篇,奖15
国家级论文,奖30
1.5
、个人医德医风建设成绩突出,得到病人好评,受到新闻媒体表扬者酌情嘉奖。
、处罚条例
2.1
、上班迟到、早退、脱岗(超过10
分钟),每次扣1
2.2
、严禁在实验室抽烟(包括会议室)违者一次扣10
2.3
、与病人或者家属吵架者,一次扣款5
分打架者交保卫科处理,对责任人扣除3
个月至半年奖金,并赔偿所造成的一切损失,情节严重者交公安部门处理;
2.4
、职工之间吵架扣2
分,打架者各扣半年至一年奖金,责任人必须赔偿由此所造成的一切损失。
情节严重者给予当事人行政处分,或移交公安部门处理;
2.5
、服务态度恶劣造成不良影响者,扣除责任人3
个月至半年奖金;
2.6
、发假报告分别一次扣款2
分,“搭车开药”者处以2
一5
倍罚款,并按医政处理;
2.7
、凡在工作中违反操作规程,出一个差错扣1
分,出一个严重差错扣10
分,出一次等级事故扣主要负责人半年至一年奖金,对事故相关人员及有关管理人员酌情扣奖,并按等级事故有关规定进行严肃处理,造成经济损失责任人负担30
一50%;
2.8
、对各类差错事故知情隐瞒不报或报告后不及时者,视情节轻重对责任人扣5
2.9
、向病人私收取现金者处以五倍罚款。
收取“红包”或贵重物品者,视情节轻重处以2
倍罚款。
情节严重者给予必要的行政处分,直至追究有关法律责任;
2.10
、化验单报告不正规,;
乱涂改,不签名、字迹潦草,发现一次扣1
2.11
、禁止上班打牌、打麻将等娱乐活动,发现一次每人扣10
分,参与赌博一次扣20
分,是党员干部的将视情节给予必要的党纪行政处分;
2.12
、禁止上班吃食物,发现一次扣1
2.13
、贵重一起设备未按规定保养维修或违反操作规程,造成损失扣责任人及室长半年至一年奖金,并视情节轻重进行经济赔偿和追究责任。
损坏或者丢失公物应按价赔偿;
2.14
、参加卫生部、省临检中心室间质控不及格每项次扣20
分,室内质控图不符合要求的,酌情对室长及当事人进行处罚;
2.15
、室内卫生不符合要求每次扣2
、考核办法
3.1
室成立考核领导小组,组长:
***
,副组长:
,日常工作由各室长负责;
3.2
各室长进行定期不定期检查,每周应不少于2
次,并及时做好检查记录;
3.3
据科室奖惩条理,坚持严格按照规定考勤考核,每月初对上月检查和平时掌握的情况以及各室上报的情况进行一次集中研究讨论,奖惩款在每月绩效工资兑现。
检验中心医德医风
、对待病人服务态度要热情礼貌,有问必答,不借故推委病人;
、工作时间着装整洁,佩带胸牌上岗,做到四不(不大声喧哗、不干私活、不准聊天、不准吸烟、不吃东西)。
、尊重病人的风俗习惯和宗教信仰,不对病人的外形评头论足,不得讥笑、模仿、围观以及表现其他怪样的表情,更不可以给病人起绰号;
、应主动与熟悉的病人打招呼,在走廊、过道、电梯或活动场所与病人相遇,应主动礼让,不要强行穿越;
在行进过程中,遇到病人谈话或平行拦住去路,不得从其中间穿过,如果急需通过应先向病人示意后再通过。
、不在病人面前或病房、办公室内争吵或争论,不要大声喧哗;
、与来宾接触时,可主动问好,但不要主动与客人握手。
如客人主动伸出手,应该热情相握,但注意力度要适当。
、遇到病人出言不逊、故意刁难或对检验结果有意见,不得与病人正面争执,应婉转地解释并及时报告上级领导或上级管理单位。
、上班前不得吃刺激性气味强的事物,如葱、蒜等,更不准饮酒工作时间不允许抽烟。
、应保持公共场所的清洁,不随地吐痰、扔果皮等。
检验中心各部门分工、协作制度
、主任每周五之前做好下周的工作安排,并填写好值班表;
、全科分生化、临检(血液、体液、血凝)、免疫(免疫和放免)、细菌、细胞、「门诊、、PCR
等室,日常工作由各室室长负责,门诊由临检室室长负责,PCR
室由主任直接负责;
、周一至周五工作安排:
生化机房2
人,分离血清2
人;
临检室血液分析仪1
人,血凝仪1
人,尿液分析仪1
人,血型鉴定1
免疫室4
人,化学发光仪2
细菌室2
一3
细胞室1
一2
门诊2
PCR
室1
体检中心1
、假日工作安排:
生化2
人、门诊1
人、血液2
人、长班1
人、记帐+输血科各1
人、免疫1
人、细菌室1
发光1
人
、中班由尿液分析仪、血凝仪操作者负责,晚班2
人由全科人员轮流值班;
、各室之间互相协作,科主任根据实际工作情况可临时对各室的人员进行调配;
、主任负责全科的日常行政管理、质量管理工作及自身的业务工作。
设施和环境管理程序
、目的:
实验室中的检验设施应便于进行正确的检验操作,保证仪器正常的购买、安装、使用,确保实验室仪器设备得到妥善的管理,检验工作的正常进行。
、适用范围:
实验室所有的仪器设备。
、工作程序
环境
检验科位于医院医技楼三楼,面积约1
千平方米。
分别设置标本接收处理室、临检室、生化室、免疫室,HiV
实验室、PCR
实验室、输血科、细菌室、标本存放室,试剂存放室、化学发光室、细胞室和冷藏库。
每个室验室均设有紫外灯,供水、照明。
3.1.1
每天早上上班,记录各实验室的温、湿度。
下班记录实验室的各种仪器使用情况。
3.1.2
在实验操作期间,工作人员尽量避免不必要的走动,尤其是不同实验室间,尽可能减少交叉污染。
3.1.3
每天工作完毕,由负责清洁的同志清理垃圾,收拾工作台,并打开紫外灯照射30
分钟。
3.1.4
生物防护
3.1.4.1
来自所有病人的血液和体液标本都应被认为是具有传染性。
处理血液和体液标本的工作人员都应戴上手套,穿工作服。
3.1.4.2
标本采集,运送过程中,应保持容器完好,无泄漏。
工作桌面或地面一旦有污染时,应立即用蘸有10%
次氯酸钠的沙布盖上。
3.1.4.3
在标本处理过程中,手或其它部位的皮肤在接触血液或其它体液后必须立即用水充分清洗。
眼睛若被血液或其它体液溅到,立即用大量的生理盐水冲洗。
若手套接触到血液或其它体液,应立即更换。
3.1.4.4
实验过程中在使用针具等锐器械时,尽量小心防止受伤。
若被锐器刺破时,应立即脱下手套,尽量挤压伤处,使血流出,然后用碘伏消毒,再用已消毒纱布包扎。
3.1.4.5
遇有意外事故应立即报告科室负责人,当事人应立即注射相关疫苗或进行预防性治疗(如HBV
一DNA
阳性时可及时注射高效价的HBV
特异性免疫球蛋白),并进行医学观察,严重者应报告医院相关技术负责人。
3.1.4.6
所有工作人员必须学会如何发布火警警报,学会遇有失火时应做到:
拔打“119"
;
发出火警警报以求得帮助,并开始从失火区或建筑物撤离。
3.1.4.7
实验完毕离开时,彻底清洁消毒双手,脱下所有该实验区个人防护装备。
3.1.4.8
由于痰标本可能存在结核分枝杆菌,传染性强,抵抗力强。
除一般的防护外,还需特别注意口腔、鼻粘膜的防护。
处理痰标本时,必须穿上工作衣,戴手套,切记戴上N+95
型或其他过滤型口罩。
如痰标本溢洒,立即用蘸有10
%次氯酸钠沙布盖上,并打开可移动紫外车照射60
3.1.4.9
废弃的标本应保持容器的完整性,然后放到已套有黄色塑料袋的垃圾桶中,集中交医院焚化炉焚烧。
设备
现有日本日立7600
一020
全自动生化分析仪、美国杜邦全自动生化分析仪、法国ABX
全自动血液分析仪(五分类)、法国ABX
全自动血液分析仪(三分类)、日本东亚Sysmex
CA-530全自动血凝仪、日本三洋低温冰箱、海尔超低温冰箱、日本三洋储血专用冰箱、DA-7600
型荧光定量PCR
检测仪、2
台全自动洗板机、英国产特定蛋白仪、拜耳AC-180
全自动免疫发光分析仪、日本产BX-51
荧光显微镜、全自动血沉仪、uritest-300
尿液分析仪2
台、2
台科华ST360
酶标仪、科大KDC-80
低速水平式离心机4
台、酶里埃半自动细菌和药敏鉴定分析仪、复星BII-1500
百分之百外排生物安全柜2
台、法国西比亚全自动电泳仪、日本SysmexUF-50
全自动尿沉渣分析仪、美国产二氧化碳培养箱、山东新华高压灭菌器2
台、大型海尔试剂专用冷柜等大型设备和检验科实验室计算机管理系统(LIS系统),并与体检中心计算机管理系统及医院HIS
系统连接使检验结果及时上传到临床各科室的医护工作站,同时建立了检验科网站。
3.2.1
仪器的采购
3.2.1.1
根据工作需要,和医学的新进展,作出采购仪器的申请计划。
并提供仪器的各项基本功能参数,采用新仪器所带来的社会经济效益,由实验室负责人填写仪器设备申购表,通过科室领导小组会议批准后,上报医院设备科统一进行购买。
3.2.1.2
通过后交东莞市招标局进行统一招标采购。
3.2.1.3
仪器采购到货后,在医院设备科人员和实验室人员共同陪同下由厂家到实验室进行安装。
3.2.1.4
仪器安装后由厂家工程师进行培训并通过设备科人员确认后,填报仪器安装表后,设备科和实验室各备一份仪器维护使用档案后,由实验室负责人签字后方可使用。
3.2.2
管理程序
3.2.2.1
实验室的主要仪器设备均需建立档案。
每件设备均给以唯一性标签标记。
3.2.2.2
仪器设备的档案包括:
设备名称、制造商名称、型号、序号、制造商的联系人、电话(适当时)、接收日期和启用日期、目前放置地点、接收时的状态、校准和鉴定的日期和结果以及下次校准的日期、进行的维护和维护计划、故障记录等,并应有仪器使用说明书或其它技术资料复印件。
仪器的日常操作使用需严格按照其S0P
进行。
以确保仪器的使用寿命及检验结果的准确性。
3.2.2.3
仪器按其保养维护程序进行每日的工作完毕后的清洁维护,并对其定期保养,并作出记录。
3.2.2.4
仪器出现故障应作记录并及时进行处理,如不能正常使用,应及时通知医院设备维修人员或相关专门维修单位进行处理。
3.2.2.5
仪器应有工作状态标识,已经校准可使用贴上标识。
有故障待修暂停使用者及不能使用者贴上红色标识并搬离实验室。
需定期作校准或检定的仪器应有校准或检定日期及下次校准或检定日期的记录。
3.2.2.6
设备的报废经提出申请后,由医院设备科人员有关人员统一处理。
3.2.2.7
实验室仪器设备一般可混用。
除特殊规定的实验室外。
3.2.2.8
实验室所有仪器、设备均不外借。
实验室安全管理程序
在规范临床实验室的安全管理。
实验室和工作人员安全的一般要求,防火、用电、化学危险物品、微生物的安全要求,以保证实验室的安全运作,将事故控制在最低限度。
、工作程序:
.工作人员和实验室安全的一般要求
.吸烟
实验室工作区内绝对禁止吸烟。
点燃的香烟是易燃液体的潜在火种;
香烟是传染细菌和接触毒物的途径。
.食物、饮料及其它
实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能的其它物质。
实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。
食物应放置在允许进食、喝水的休息区内。
.化妆品
实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆,并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。
.眼睛和面部的防护
处理腐蚀性或毒性物质时,须使用安全镜其它保护眼睛和面部的防护用品。
但允许面罩或工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜,除非同时使用护目镜或面罩。
使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂,或有可能发生试剂溅溢的情况时,必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。
3.1.5
.服装和个人防护装备
除要求符合实验室工作需要的着装外,工作服应干净、整洁。
所有人员在各一实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。
当工作中有危险物喷溅到身上的可能时,应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。
有时还需要佩戴其它防护装备如:
手套、护目镜、披肩或面罩等。
个人防护服装应定期更换以保持清洁,遇被危险物品严重污染,则应立即更换。
盛放被污染的实验服和工作服,应用合适的、有标识并能防渗的包装。
清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。
不得在实验室内设值班床,严禁在实验室内住宿。
3.1.6
.鞋
在各工作区内,应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面的鞋。
在有可能发生液体溅溢的工作岗位,可加套一次性防渗漏鞋套。
帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体。
3.1.7
.头发和饰物
留长发的工作人员应将头发盘在脑后,佩戴帽子。
以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落人工作区,不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质的饰物。
3.1.8
.胡须
蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项(1.7
)规定。
3.1.9
.洗手
实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。
接触血液、体液或其它污染物时,应立即洗手。
3.1.10
.眼睛冲洗
眼睛若被血液或其它体液溅到,立即用洗眼器用大量自来水冲洗。
3.1.11
.呼吸防护
在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时,工作人员配戴呼吸防护器具,以防止吸人被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。
这些防护器具包括:
防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器,提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的,对某些特殊危害应能提供足够保护的。
下列情况应使用正压、自给式呼吸器:
*有害气体的性质不明;
*氧气含量低于19.5%;
*存在有不易察觉的有害气体;
*吸人的污染气体会立即对生命和健康造成威胁;
*紧急处理危险物质的事故时。
在有可能需要做复苏治疗的地方,应准备口对口工式复苏包或其它相关的通气装置。
3.1.12
.移液
所有实验室操作禁止用口移液具应使用助吸器。
3.1.13
.锐利物品
谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。
使用后的针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或用手重装在针管上的。
一次性注射器上的针头用后不要取下,锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内,在完全装满之前就应及时丢弃。
3.1.14
.隔离措施
接触患者时,实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。
3.1.15.
工作环境
3.1.15.1.
“清洁”区和“非清洁”区
根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“非清洁”工作区,在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”。
被指定为“清洁”的区域,则应努力保持清洁,如采取预防措施,防止电话、视频显示器终端、键盘、门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染,要求工作人员在触摸设备(如计算机键盘及电话的保护罩等)前取下手套,仪器设备和工作面的应常规消毒和清洁。
被指定为“非清洁”的区域,允许戴手套接触所有物品(如电话、门柄、计算机终端和其它物品),所有这些物品的表面都认为是不清洁的。
未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备,应该戴上手套,或在使用后立即彻底洗手,“清洁”和“非清洁”区都应保持整洁。
实验台至少应每天清洁一次,如有必要可以多次清洗,用新鲜配制的1:
10
的次氯酸钠稀释液或合适的含氯消毒剂清洗。
在处理溅溢的样品或严重污染的工作面时,应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清洁剂清除所有的溅溢物。
3.1.15.2
.设备
冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒,在发生严重污染后应立即进行清洗和消毒,进行清洗、消毒时要戴上手套穿上工作服或其它合适的防护服。
3.1.15.3
.外衣
外衣(实验服、工作服)应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、以及有明火的地方,不要挂在压缩气瓶或灭火器上,也不要挂在门的玻璃隔板上,妨碍视线。
“清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。
3.1.15.4
.垃圾处理
每天至少清理垃圾,送至医院焚化炉焚化。
3.1.15.5
.装饰
不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰,更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树等有引起火灾危险的装饰品。
3.1.15.6
.个人物品
实验工作区不得存放个人物品,如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动服、预包装的食品和药品等。
3.1.15.7
.用后的废弃物品
实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。
具危险性的液体如酸或碱性液体应放在视平线下。
较大的废弃物容器应靠近地面存放,在用喷洒消防设备的地方,与天花板的距离应保持90
厘米以上,在不用喷洒的地方应与天花板保持50
厘米以上的间距。
3.1.15.8
.出口通路
实验室的出口和通道必须保持畅通无阻,不准堆放物品、垃圾、装置、或设备。
注意:
无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱
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