分级诊疗信息标准化提纲.docx
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分级诊疗信息标准化提纲
第三十章分级诊疗信息标准化
第四节分级诊疗信息标准化实施
一、建设目标
二、分级诊疗信息系统架构
三、双向转诊流程及标准
四、总结及讨论
一、业务流程分析
二、标准选择
三、总结讨论
一、重视异构系统的互操作的应用
二、重视业务流程标准和集成
三、重视标准在实践中丰富发展
第三十章分级诊疗信息标准化
分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科到专业化的医疗过程,其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
分级诊疗被认为可以改善了医疗服务模式,优化了医疗资源配置,降低了医疗费用支出。
医疗信息技术的飞速发展是分级诊疗进一步推进的一个重要机遇,然而没有医疗信息标准化的支撑,分级诊疗和信息化难以落地和结合。
本章第一节介绍分级诊疗发生发展的社会和政策背景、分级诊疗的概念和国内外发展情况;第二节分析了分级诊疗中的标准化需求;第三节介绍了分级诊疗中应该重点关注的相关标准;第四节和第五节介绍分级诊疗信息标准化的实践案例;第六节讨论了实施分级诊疗信息标准化若干。
通过本章介绍,使读者能够深入了解分级诊疗的内涵和外延,从而更加熟悉和理解整体的业务框架,通过对部分标准的重点解析和案例的分析,能够为今后分级诊疗信息体系的构建提供一定的思路和启发。
第一节概述
一、分级诊疗的社会和政策背景
(一)世界分级诊疗的社会和政策背景
世界范围看,各国卫生体系均面临着服务碎片化、资源使用效率低下等共性问题,需合理利用资源,合理布局诊疗体系,以更好地提高体系效率,最终实现全民健康覆盖。
面对日益增长的多样化医疗服务需求,卫生资源越来越有限,所有国家几乎都面临着同样的问题:
如何有效地提升体系效率,更有成本效果地提供医疗卫生服务。
分级诊疗制度被认为是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径。
从20世纪80年代起,世界卫生组织在三级诊疗服务概念基础上进一步倡议各国发展以社区和家庭为依托的基本医疗卫生服务。
2008年的《世界卫生报告》提出围绕患者需求建立整合的服务提供体系。
2014至2015年世界卫生组织将提出新的全球卫生战略框架,以依托社区建立整合型健康服务体系为主要内容。
(二)我国分级诊疗的社会和政策背景
现阶段我国面临人口老龄化、城镇化、疾病谱变化和经济环境压力,我国现有卫生体系存在不完整、不协调、不配套问题,想要满足激增的多样化健康需求,显然是力不从心的,因此体系布局改革势在必行。
我国自20世纪50年代起在计划经济时代就建立了层次分明、社区和医院相互配合的诊疗体系,在城市地区建立以市、区两级医院和街道门诊为主的三级诊疗体系,农村地区建立了以县医院为龙头,乡村医疗机构为基础的三级诊疗网络,基本满足了群众基本医疗卫生服务需求。
然而,从20世纪70年代末开始,二级及以上公立医院逐步扩大诊疗范围,不断扩张规模,同时伴随着基层医疗机构能力的不断削弱,原有的基层首诊制度土崩瓦解。
在随后的30年中,卫生服务体系逐步扁平化发展,大量患者集中在大医院里,看病难、看病贵问题日益突出。
2006年政府在加强社区医疗的政策中首次勾勒了分级诊疗制度内涵,试图发挥社区在疾病诊治过程中的核心地位,减轻大医院服务压力。
2014年政府工作报告再次将分级诊疗制度作为深化医改的核心战略提出,引导患者在基层机构首诊,并通过建立有序、顺畅的转诊体系,最终实现方便群众就医和减轻其医药费用负担的目的。
实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国医药卫生体制改革的核心战略,是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径,对于方便群众看病就医、减轻群众医药费用负担具有重大而深远的意义。
二、国内分级诊疗概念
(一)世界及国外分级诊疗概念
构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念最早由世界卫生组织提出,建议按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级,三级服务主要针对疑难杂症和急危重症患者,二级服务针对一般性复杂疾病和常见多发病诊疗,一级服务由基层医疗机构提供,主要包括常见多发病诊疗,慢性病管理及恢复期康复治疗等。
三级服务体系相互配合,为患者提供连续、有序的诊疗服务。
在不同的国家、文化背景、历史背景以及社会体制下,各国的分级诊疗概念都不尽相同。
在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念,与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。
三级卫生医疗服务模式是指:
围绕疾病,分级分段。
正如世界卫生组织建议的分级。
而“守门人”制度则是指由全科医生对患者进行首诊,并由全科医生管理和协调患者的转诊,包括“转上”和“转下”的双向转诊。
其以社区为中心,全科、专科并重。
全科医学为多数患者提供一般性疾病诊疗,部分患者按需通过转诊到二级或三级医院接受专科服务,到恢复期的患者下转回社区。
(二)我国分级诊疗概念
在我国,所谓分级诊疗制度,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,实现基层首诊和双向转诊。
2015年,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出,到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。
其中:
基层首诊,指逐步规范常见病、多发病首先到基层医疗卫生机构就诊,超出基层卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗提供转诊服务。
双向转诊,建立健全转诊指导目录,实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
急慢分治,指的是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,为患者提供连续的诊疗服务。
急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
上下联动,指的是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。
我国现阶段提倡的分级诊疗概念,属于协同医疗服务范畴,但更强调基本医疗卫生机构和各级医院间技术资源和服务流程的纵向整合,通过区分初级医疗保健服务与住院服务的职能定位,并利用行政管理和医保支付等措施调整医患行为,引导资源、服务和患者下沉,实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的有序就诊目标。
三、国内外分级诊疗的发展现状
(一)世界及国外分级诊疗制度发展现状
在世界卫生组织指导下,各国做出有益的尝试和探索。
总结国外的分级诊疗有以下优点。
一是实施分级支付政策,实现医药、医疗和医保联动,或建立医疗服务提供和筹资合二为一的“管理式医疗体系”。
二是几乎所有国家均重视信息化在分级诊疗制度中的应用,建立完备的信息平台,建立患者全生命周期健康信息管理平台。
其中也包括,医保、医疗信息平台对接。
以及智能化质量控制系统的配套实施,是有效监督医疗服务提供方行为并了解服务质量和效率的关键。
三是提高医患诊疗行为科学性。
一方面通过临床路径和指南执行,提高医疗服务提供方行为的规范化、标准化和循证化程度;另一方面通过强制或非强制性措施指引患者合理选择适宜的医疗机构就诊。
五是依托国家立法或强有力的保障制度建立严格的基层首诊制度,建立布局清晰、分工明确的诊疗服务体系。
六是完善的全科医生质量保证体系。
其中,信息化建设尤为需要引起我们的注意。
(二)我国分级诊疗制度发展进程
我国分级诊疗制度的沿革可以分为四个历史阶段。
计划经济时期的医疗卫生服务体系是根据分级医疗的概念布局的。
改革开放以后在市场机制引导、政府管制和政策约束力下降等多重因素的影响下,医疗资源配置“倒金字塔”问题开始形成。
1997年,我国开始探索发展社区卫生服务。
1998年我国相继建立了3项主要的医疗保障制度。
然而,医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题仍加剧。
2006年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中进一步强调建立分级医疗和双向转诊制度,其中首次提到“分级医疗”。
2007年,原卫生部推出双向转诊分级诊疗制度。
2009年到2013年期间,一些省市结合公立医院改革进行分级诊疗的尝试。
2014年医改的5项重点工作中提到要完善分级诊疗与双向诊疗。
与此同时,一些省市开始进行整体设计和积极推动分级诊疗制度的建设,使改革进人一个新的阶段。
(三)我国分级诊疗制度存在问题
从国外反观我国,我们会发现,我国分级诊疗的发展存在以下的挑战和困境:
一是尚未有能够有效引导患者进入良性的分级诊疗程序的强制或非强制性措施,或科学合理的医保体制。
二是基层的信息化建设滞后,医疗卫生体系的信息化建设在各机构间差异大,尚未建立起信息化标准,医疗信息难以实现互联互通,严重阻碍了分级诊疗的进程。
三是我国尚未能建立单病种的临床路径和指南,因此各级医疗机构和各学科之间的协作机制尚未建立。
四是人才建设落后,基层的人才、设备以及资金投入严重不足,优质的医疗资源亟待下沉到基层。
完善的全科医生培养体系尚未建立完成。
四、国内外分级诊疗信息化和标准化的现状及问题
(一)国外分级诊疗信息化发展现状
自二十世纪九年代末以来,美国、英国、日本、加拿大、澳大利亚等一些国家先后开展了国家级及地方级的分级诊疗信息化建设,以进一步完善分级诊疗体系,希望通过以电子医疗数据共享为核心的区域性卫生信息网络建设。
提高医疗服务可及性、降低医疗费用、提升医疗服务质量。
整体而言,世界各国的区域医疗信息化建设均处于探索阶段。
发达国家做了很多尝试,投入很多资金,但目前成效显著者不多,大多数国家的区域医疗信息化建设仍处于初级开发阶段。
开发主体多为政府,但同时也有一些商业模式的尝试。
目前,美国、加拿大、澳大利亚等国均设立了独立专门的领导机构协调区域医疗信息化建设,其权威性极高。
各种医疗体制下,对区域医疗信息化的开发,各国基本均由政府主导规划、投资、协调。
目前一些发达国家也尝试在区域医疗信息化建设中引入市场竞争机制,尝试建立一些商业模式,期望以经济效益驱动某些集团参与区域医疗信息化建设。
各国发展各具特色,与国家医疗体制、经济发展、信息化发展程度密切相关。
美国利用市场机制推进区域医疗信息化建设,建设的重点在于提高医疗服务质量,减少差错事故;英国注重全科医生的作用,建设中引进私有资本参与协商管理;德国实行严格的医药分开;澳大利亚、韩国注重标准和法规的完善;日本以远程医疗为发展重点。
高福利国家经济发达,信息化程度高,区域医疗信息化起步早,发展快,程度更深入。
各国的发展步骤基本类似,即由点到面,由上往下,前景宏大。
大国涉及地域广泛、部门复杂、层次繁多、统一规划困难、节奏缓慢,而小国优势较大,发展速度快,收效明显。
共性问题突出表现在:
电子病历的推广,数据标准、安全,法律规范,资金投入,人才建设等方面。
从各国的发展情况看,粗放型的整体设计之后仍需详细的部署规划。
从各国情况来看,区域医疗信息化建设涉及的主要内容是怎么实现各级各部门间的数据交换、资源共享,而这其中存在两大难题,一是协调管理各部门关系;二是技术难题,其中包含标准的制定、推广及实施。
在标准统一的前提下,电子病历就是共享和交换的主要内容和突破。
(二)我国分级诊疗信息化发展现状及问题
2014年1月21日,国家卫生和计划生育委员会信息化领导小组成立。
当前,利用网络信息化疏通社区卫生服务机构与上级医院间的双向转诊通道,确保分级诊疗的顺利进行,是当今信息时代必须大力推进的一项重要举措。
但是,目前国内真正能够与医院信息系统接入并实现信息交换的案例却不多。
当前,大多数医院内部、社区卫生服务中心均有单独内部网络,医疗信息可较快查阅,但社区卫生服务机构与上级医院间还没有建立起医疗信息共享系统,转诊患者的诊疗及健康信息无法及时传递共享,严重阻碍了双向转诊的顺利实施和发展。
目前我国医疗机构之间实现互联互通的方式主要包括:
通过进行信息系统接口对接或通过共用同一套医疗信息系统得以实现。
信息系统接口对接所需的时间长,客观
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