医师执业注册申请审核表Word文件下载.docx
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10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓名
张XX
性别
男
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
XXXX年X月
民族
汉
学历
本科
所学系、专业
临床医学
通讯地址及
邮政编码
XX省XX市XX区XX路XX号
专业技术职务
任职资格
副主任医师
联系电话
XXXXXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
申请执业
机构名称及
登记号
深圳市XX医院(登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX)
机构地址
深圳市XX区XX路XX号
邮政
编码
518000
申请执业类别
临床
获得执业助理医师资格的时间
XXXX年
获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无。
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
XXXX年X月-XXXX年X月
深圳市XX医院X科
XXX
身体和健康状况
良好。
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
XXXX年X月-XXXX年X月于深圳市XX医院XX科进行X科专业
培训,经X科专业技术考核,考核结果“合格”
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字:
张XXXXXX年X月X日
考核和培训
机构或组织
的意见(包括培训时间及
考核结果)
该医师于XXXX年X月-XXXX年X月于我医院X科
进行X科专业培训,经X科专业技术考核,考核结果“合格”。
印章
负责人:
XXXXXXX年X月X日
执业机构
意见
级别:
执业医师
类别:
拟聘用科目:
X科
印章
XXXXXXX年X月X日
深圳市
医师协会
核准意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用的科目:
核准的执业范围:
负责人:
年月日
医师执业证书编码
执业医师XXXXXXXXXXXXXXX
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
性别
出生日期
近期
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
尿常规
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
年月日
填表日期:
年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
填表日期:
深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
张XX
X
XX年X月
近期二寸免冠正面半身彩色照片
毕业学校
XXX医学院
毕业年月
医学学历
临床医学
住所地址
XX省XX市XX区XX路XX号
XXXXXXXX
移动电话
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、
口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
深圳市XX医院
X科
拟聘用单位地址
深圳市XX区XX路XX号
任
职
经
历
XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院X科担任副主任医师
聘用
单位
同意聘用。
负责人:
XXX(公章)
XXXX年X月X日
备
注
贴身份证复印件
(正反面)
深圳市医师首次注册应提交的材料
1.《医师执业注册申请审核表》(本人签名原件1份);
2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张;
3.《医师资格证书》(复印件1份,验原件);
4.申请人身份证明(身份证或户口本,复印件1份,验原件);
5.深圳市内具有健康体检资格的,非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份,验原件)
6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份,验原件);
7.取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者,申请注册时,应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3-6个月的培训,并经考核合格的证明(原件1份);
8.执业助理医师取得执业医师资格后,继续在医疗、预防保健机构中执业的,申请执业医师注册时,申请人除提交上述1-6项材料外,还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》(原件1份);
9.非申请人本人办理注册事项的,须提交授权委托书(原件1份)、委托人身份证和被委托人身份证(复印件1份,验原件)。
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