家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版Word文档格式.docx
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(二、团队建设
(一)组建方式.
是指家庭医3”N”模式,组建家庭医生签约服务团队。
“3采取“+是指其他人N”生、护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)。
“1名负责人。
员。
每个团队明确家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册家庭医生。
1.全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生),以及具备能力的乡镇卫生院医师(含中医类别医师)和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,特别是内科、妇科、儿科、中医医师等,作为家庭医生在基层提供签约服务。
年以上社区卫生服务中心卫1取得护士执业证书,具有2.护士。
生机构临床工作经验。
健康教育等公共卫生服务公共卫生医师。
从事专业预防保健、3.的公共卫生医师(含助理公共卫生医师);
公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
妇幼保健人员、药师、4.其他人员。
机构内具有资质的专科医师、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员;
二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家;
了解基本医疗卫生知识、(居)残疾人专职委员、村熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、委会人员、社(义)工等非卫生专业技术人员。
(二)职责分工负责团队负责人。
在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下,1.团队组建及成员任务分工,制定团队年度工作计划和学习培训计划,负责团队成员工作量统计汇总上组织开展签约服务和质控管理工作;
收集报及绩效奖励分配;
负责团队内外部关系协调和团队文化建设,签约居民的反馈意见,改善服务态度,改进服务方式,防范医疗卫生服务风险发生。
生活家庭医生。
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、2.为签约居民提供常见病和多发病诊制定个性化健康管理方案;
习惯,就医路径指导和转诊预约服务,诊疗过程中建立更新治、合理用药、落实首诊负责制,开展诊间随访和健康管理;
完善签约居民健康档案,引导签约居民首诊就医选择家庭医生;
组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
生活习惯,掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、3.护士。
协助家协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理;
转诊到位情况的庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、并开展个性化健康追踪;
参与为签约居民制定个性化健康管理方案,教育和不良生活方式干预,实施动态跟踪管理;
根据家庭医生医嘱,为签约居民提供相应护理服务。
收集和分析辖区内居民健康状况相关数监测、4.公共卫生医师。
参与并指导公共卫生服务;
掌握每个签约居民基据,开展社区诊断,协助家庭医生评估居民个体健康经济情况,本健康状况及家庭情况、建立更新维护居民健康档案;
为慢性病人状况、提出管理措施建议、协助家庭医生做好签约居互助管理、自我管理提供技术支持和指导;
实施健康民诊间随访的预约,开展辖区内居民健康教育和健康促进,.
协助团队负责行为和危险因素干预,加强健康知识和卫生政策宣传;
人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。
在其他人员。
社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员,5.二级以上医院专机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作;
双向转诊衔家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、需求较高患者的签约服务;
非卫生专业技接等,参与病情较为复杂、培训主要负责居民沟通联络工作,术人员在团队负责人统一安排下,减轻家庭医信息收集等相关非医疗服务,后协助团队提供社区宣传、生非医疗事务工作负荷。
(三)团队工作制度并严格执在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作,1.行机构各项规章制度。
公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督2.机构及电话,主动接受群众监督。
联合制定家庭医生签委会及相关机构的联系,(居)3.加强与村约服务工作计划。
积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。
4.居民满意度进行跟踪评定期对签约服务质量、健康管理效果、5.估。
三、服务模式的契约化服务模式,向签”家庭签约、分类管理、团队服务采取“约居民提供家庭医生签约服务。
(一)家庭签约根据服务半径和人口划分签约服务区域,以家庭为单位自愿选签也可跨区域签约。
个家庭医生团队签约。
引导居民就近签约,择1续约年,期满后可续约或选择其他团队签约,约周期原则上不少于11000户。
须签字确认。
每个家庭医生团队签约户数不宜超过
(二)分类管理家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况,结儿童、优先做好老年人、孕产妇、合签约居民健康需求进行分类管理,糖尿病、以及高血压、残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群,结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。
(三)团队服务家庭医生签约服务以门诊服务为主,采取团队服务形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。
组建以二、三级医院(包括中医、专科医院,下同)和专业公1.乡社区卫生服务中心卫生机构为责任主体、共卫生机构为支撑平台、家庭医村或社区医生为一线服务的家庭医生团队,向签约居民提供“的层级化团队服务。
+服务团队支撑平台”生+三级公立医院和专业公依托二、2.整合共享区域医疗卫生资源,共卫生机构,加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中的区域医”三位一体心建设,构建定位明确、分工协作和防、治、管“等社区卫站)(疗卫生服务体系,每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心家以上的二级以生服务中心卫生机构根据自身情况和地理位置与2.
为签约服上医院签订双向转诊协议,建立纵向协作和双向转诊关系,务提供技术保障。
二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。
服务半径较大的社区卫生服务中心卫生机构,鼓励在村(居)3.采取预约配备一定的服务设施,委会或社区内设立家庭医生工作室,方式,定期进行巡诊,方便签约居民就近接受服务。
(四)推广组合式签约服务引导居民与家庭医生团队签约的同时,自愿选择与社区卫生服家庭医生“务中心卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院,建立”家三级医院+1家庭医生团队+1家二级医院“+1团队家二级医院”或的组合式签约,在组合内医疗机构就医的,可享受优先预约挂号、优先住院等服务;
在组合外就医的,应当按规定程序转诊。
四、签约方式充分利用各种信息传播媒介,提高居民知晓率和利用率,准确合理引导把握宣传口径,让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准,居民预期,有序组织居民参加签约服务,并签订《家庭医生签约服务协议书》。
依托网站、移动客户端等信息化手段大力
(一)智能化签约。
推广网上签约。
组织健康体检、健康教育等集体活动时动员
(二)集中签约。
居民签约。
居民到社区卫生服务中心卫生机构门诊就诊、(三)诊间签约。
咨询或者住院时引导其签约。
深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。
(四)上门签约。
五、服务内容家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合
(一)基本医疗服务。
理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。
涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定
(二)公共卫生服务。
的其他公共卫生服务。
涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以(三)健康管理服务。
及康复指导等服务。
六、服务包设置家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求,可设置基础性服务包和个性化服务包,满足签约居民多样化的健康需求。
面向全人群,主要包含基本医疗和基本
(一)基础性服务包。
公共卫生服务,并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。
基础性面向个性化需求人群,是在开展“
(二)个性化服务包。
治未“服务包”的基础上拓展的服务,包含健康评估、康复指导、中医、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特殊疾病健康”病管理等内容,满足个性化健康需求。
服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用,由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商确定。
七、服务流程1
(一)签约流程(见图)。
2
(二)履约流程(见图)。
八、风险防控
(一)社区卫生服务中心卫生机构向居民宣传家庭医生签约服务时,应准确传达签约服务的理念、服务方式,引导居民正确理解签家庭医生出诊需提前家庭医生不是私人医生,约服务的内涵和意义,预约,并非随叫随到。
(二)家庭医生签约服务协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任,明确签约服务的内容、方式以及除外责任。
(三)对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估,建立居民健康档案,对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。
(四)严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其急救药品和简家庭医生随身药箱应备有常用、他非协议约定的服务,易抢救设备,随身药箱携带药品应登记造册,确保用药安全,实现药品可追溯。
(五)开展上门服务,应按照有关法律规定具有相应服务资质。
符合相关服务条件,应对其进行健康评估,确需上门服务的特殊人群,名工作人员一至少2并签订上门服务协议后方可开展。
上门服务时,同前往,记录诊疗过程,规避医疗风险。
(六)家庭医生提供电话咨询服务,应向居民告知每天方便接并在方便时回复。
听电话的时段,对无法当时解答的问题应及时记录,(七)向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范,并做好记录。
对不履行签约服务或服务时不配合的,应记录原因、签字确认,做到痕迹化管理。
九、智能化信息平台建设与应用互“加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。
(一)通过拓展社区卫生服务中心卫生与家庭医生签约服务的深度融合,”联网+服务的渠道、空间和内容,构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗卫生服务模式,推进区域内人口、公共卫生、医疗服务、医.
疗保障、药品保障、综合管理等信息数据互通共享和业务协同,实现区域内签约居民电子健康档案、电子病历、服务记录、辅助检查检验报告、就医费用查询,强化上级医院对基层的技术支持,探索线上考核评价和激励机制。
为签约居民在线提供健康咨询、
(二)鼓励开展网上签约服务。
预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务,推进家庭医生增强群众对家庭医生的信任改善群众签约服务感受,服务模式转变,度。
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