单病种临床路径表单改12Word格式.docx
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□Ⅰ级护理
临时医嘱:
□术前禁食水
□急查血、尿常规(如门诊未查)
□急查凝血功能
□肝肾功能
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
□Ⅱ级护理
□术后半流食
□根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
□入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
□术前准备
□术前宣教
□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□观察患者一般状况,切口情况
□患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
住院第4天
(术后第3天)
住院第5天
(术后第4天)
住院第6-7天
(术后第5-6天)
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿,渗血
□进食情况及一般生命体征
□观察切口情况,有无感染
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院处
□半流食
□复查血常规及相关指标
□Ⅲ级护理
□普食
□通知出院
主要护理工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
□协助患者办理出院手续
□出院指导
评分人:
评分时间:
得分:
附评分标准:
1、主要诊疗工作和重点医嘱共46项内容,质控总分85分,平均每项1.85分。
2、主要护理工作14项内容,质控总分10分,平均每项0.71分。
3、病情变异记录质控总分5分,有病情变异而无记录的不得分。
4、满分100分,小于90分为不合格。
计划性剖宫产临床路径评分表
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:
74.1)
≤9天
住院第1天
住院第2天(手术日)
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科入院记录
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术(剖宫产术)
□完成手术记录
□完成手术日病程记录和上级医师查房
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
□产科常规护理
□普食
□听胎心1次/4-6小时
□胎心监护1-2次/日
□
血常规、尿常规
凝血功能
孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
胎儿超声及脐带血流检查
拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
明晨禁食水
明晨留置尿管
常规备皮
抗菌药物皮试
必要时配血、备血
□剖宫产术后常规护理
□禁食水12小时后流食
□测血压:
1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。
观察宫底及阴道出血情况
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产新生儿护理常规:
□新生儿抚触1/日
□新生儿油浴1/日
□脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧(术后)
□维生素K15mgim
□注射卡介苗及乙肝疫苗
护
理
入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
入院护理评估
静脉取血
指导孕妇到相关科室行超声等检查
术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
术前物品准备
术前心理护理
提醒孕妇明晨禁食水
为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
随时观察产妇情况
帮助产妇早开奶、早吸吮
术后心理护理及生活护理
健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
夜间巡视
住院第3天(术后第1日)
住院第4日(术后第2日)
□医师查房,进行手术及手术切
□评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□儿科医师查房
□完成日常病程记录
□完成上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
剖宫产术后常规护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿洗浴1/日
□拔除留置导尿管
Ⅱ级护理
半流食或普食
乳房护理
抗菌药物
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
□
脐部护理
指导产妇喂母乳
指导产妇术后活动
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
住院第5日
(术后第3日)
住院第6-9日
(术后第4-7日)
□上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
脐部护理
普食
□脐部护理
□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施)
时间:
得分:
1、主要诊疗工作和重点医嘱共104项内容,质控总分85分,平均每项0.82分。
2、主要护理工作35项内容,质控总分10分,平均每项0.29分。
股骨干骨折临床路径评分表
第一诊断为股骨干骨折(ICD10:
S72.3)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:
79.15/79.35)
年月日标准住院日≤16天
住院第2-4天
住院第3-5天
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□确定诊断
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□实施所有需要检查的项目
□收回实验室检查结果
□请相关科室会诊
□完成所需检查
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□上级医师查房与术前评估
□有并发症时请相关科室会诊
□骨科常规护理
□I级护理
□饮食医嘱(普食/流食/糖尿病饮食)
□患肢牵引、制动
□血常规、血型
□尿常规+镜检
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□血气分析(必要时)
□胸部X光检查
□肢体拍片(必要时)
□超声心动图
□肺功能测定(必要时)
□24小时动态心电图(必要时)
□动态血压监测(必要时)
□双下肢血管彩色超声
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□指导功能锻炼
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
住院第4-6日
住院第5-7日
(手术日)
住院第6-8日
(术后第1日)
□向患者及其家属交待术前注意事项
□签署手术知情同意书
□麻醉师术前访视并签署知情同意书
□签署自费项目协议书
□签署输血知情同意书
□完成手术前各项准备
□实施手术
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□向患者及其家属交待手术后
注意事项
□检查有无手术并发症
□麻醉科医师随访,检查麻醉并发症
□查看患者
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□复查血常规
□复查电解质(必要时)
□指导患肢功能锻炼
□明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术
□术晨禁食水
□术区备皮
□抗菌素皮试
□配血(必要时)
□普食或流食(术后6小时后)
□切口引流
□心电监护或生命体征监测
□补液+抗菌药物应用
□急查血常规(必要时)
□输血(必要时)
□普食或流食
□复查血常规及生化检查
□术前患者准备(手术前沐浴更衣备皮)
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□提醒患者术晨禁食水
□肠道准备(必要时)
□术前给予麻醉前用药
□手术后心理与生活护理
□观察并记录引流情况
□指导并监督患者活动
□观察并记录引流情况(必要
时)
住院第7-9日
(术后第2日)
住院第8-10日
□切口换药,拔除引流
□术后病程记录
□必要的化验项目进行复查
□术后行X光检查
□指导并检查患肢功能锻炼情况
□根据病情决定停用静脉
抗菌药物
□抗菌药物应用
住院第9-11日
(术后第4日)
住院第10-16日
(术后第5-9日)
□查看术后X线片
□确定患者是否可以出院
□向患者交待出院注意事项复
查日期和拆线日期
□开出院诊断书
□必要的出院带药
□出院宣教
1、主要诊疗工作和重点医嘱共105项内容,质控总分85分,平均每项0.81分。
2、主要护理工作37项内容,质控总分10分,平均每项0.27分。
老年性白内障临床路径评分表
第一诊断为老年性白内障(ICD10:
H25.901)
行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术(IOL)(ICD-9-CM-3:
13.41+13.71)
年月日标准住院日6天
住院第2天
住院第3天(手术日)
□询问病史
□体格检查
□交代病情
□完成“首次病程记录”和“住院病历”
□核实各项检查结果正常
□向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
□患者选择人工晶体(IOL)
□选择手术用“粘弹剂”
□术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
□完成“手术记录”
□眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理
□抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
□血尿常规
□感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
□凝血功能检查
□眼科A+B超测角膜曲率
□明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行左/右眼超声乳化+人工晶体植入手术
□术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水2次
□术前15分钟术眼滴表麻药3次
□眼科
级或
级护理
□口服抗菌药物
□根据病情需要制定
□健康教育
□执行医嘱
□手术前患者准备
□术前冲洗结膜囊
□术后心理与基础护理
□术后健康教育
住院第4日
住院第6日
□检查患者术眼
□上级医师查房,确定有无手术并发症
□更换敷料
□完成病程记录
□向患者及家属交代术后恢复情况
□评估患者明日是否可以出院
□上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录”
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
□出具“诊断证明书”
□抗菌药物+类固醇激素眼药水
□眼科Ⅲ级护理
抗菌药物+类固醇激素眼药水
□今日出院
□出院带药:
抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日,持续2-3周
□随时观察患者病情
□如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项
1、主要诊疗工作和重点医嘱共57项内容,质控总分85分,平均每项1.49分。
2、主要护理工作18项内容,质控总分10分,平均每项0.56分。
1型糖尿病临床路径评分表
第一诊断为1型糖尿病(ICD-10:
E10.2-E10.9)
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
≤20天
住院第2-10天
住院第10-20天
(出院日)
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与病情评估
□初步确定治疗方案
□监测血糖谱或行动态血糖监测
□完成相关科室会诊
□复查相关异常检查
□注意病情变化
□确定胰岛素注射方案,调整胰岛素剂量
□上级医师查房,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项和复诊日期
□内科护理常规
□二级护理
□糖尿病饮食
□全天血糖谱
□初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量
□血常规、尿常规、大便常规及尿酮体
□肝肾功能、电解质、血脂
□糖化血红蛋白、胰岛β细胞自身抗体
□并发症相关检查
□胸片、心电图、腹部及妇科B超
□血气分析、态血糖监测(必要时)
□同前
□调整胰岛素剂量
□降糖药
□口服糖耐量试验和同步C肽释放试验
□加测凌晨0AM,3AM毛细血管血糖(必要时)并发症相关检查
□免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估(必要时)
□并发症的相关处理
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□介绍病房环境、设施和设备
□糖尿病及其并发症宣教
□胰岛素注射方法培训
□血糖监测培训
□营养及运动培训
□病情观察
□指导患者办理出院手续
1.
2.
1、主要诊疗工作和重点医嘱共33项内容,质控总分85分,平均每项2.58分。
2、主要护理工作8项内容,质控总分10分,平均每项1.25分。
2型糖尿病临床路径评分表
第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:
E1
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