上下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识最全版Word格式.docx
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(三)治疗
治疗目标为实现临床症状和体征总体控制,降低合并症和并发症风险。
1.患者教育:
作为重要的治疗环节,患者教育是提高其依从性和疗效的关键。
医师应高度重视患者对疾病及治疗的知晓程度。
患者教育内容包括:
发病可能原因及影响因素、减少变应原接触的方法、AR与哮喘相关的医学知识、药物治疗目标和使用方法、联合治疗方案的目的和意义、长时间坚持治疗的必要性和重要性、用药注意事项、药物不良反应等。
2.药物治疗:
(1)鼻用糖皮质激素(INCS):
是AR治疗的一线用药,如布地奈德(64μg/喷)、丙酸氟替卡松(50μg/喷)和糠酸莫米松鼻喷雾剂(50μg/喷)等。
作用:
通过减少炎症细胞数量和炎症介质的释放达到降低炎症程度而减轻临床症状。
但对变应原和致敏过程并无直接作用。
由于变应原的接触难以避免,药物对炎症的控制随停药而逐渐减弱或消失,故INCS持续治疗需要一定的时间长度,2010年AIAR指南指明合理使用INCS不影响儿童生长,无老年人白内障、股骨头坏死等不良反应[2]。
用法:
根据药物的不同,喷鼻1~2次/d,持续2~4周或更长[3],之后依据症状是否完全控制逐渐调至最低维持量;
(2)抗组胺药(H1受体拮抗剂):
二代抗组胺药可降低一代抗阻胺药的中枢神经兴奋性而产生的嗜睡、乏力、头昏、口干等不良反应,有效控制鼻眼痒和喷嚏等组胺症状,被多个指南推荐为一线用药。
常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。
美国AR诊疗指南2015(AGAR2015)[4]认为,<
5岁患儿禁用此类药物。
用法用量:
根据药物不同各有选择。
例如氯雷他定10mg,1次/d睡前口服;
(3)鼻用减充血剂:
鼻塞严重时可使用鼻用减充血剂<
3~7d,儿童使用需要稀释;
(4)白三烯受体拮抗剂(LTRA)可部分减轻炎症过程中白三烯增多所引起的鼻塞、多涕等症状。
如孟鲁司特钠,总体安全性和耐受性良好。
成人10mg,儿童4或5mg,1次/d口服,至少2~4周,伴有下气道炎症应酌情延长。
但单用LTRA控制AR症状不如单独使用INCS。
3.温生理盐水鼻腔冲洗:
该治疗方法可清除鼻腔内变应原及炎症因子,减轻黏膜水肿,促进纤毛的运动,减少局部用药等。
有研究证明,单用温生理盐水鼻腔冲洗3个月,短期疗效不差于生理盐水冲洗联合鼻用激素[5]。
每侧75ml/次,1~2次/d。
接近体温的生理盐水可减少冷刺激,也更容易被儿童接受。
嘱咐患者采用正确的冲洗的方法,避免用力过度将水冲入中耳。
4.特异性免疫治疗(SIT):
目前国内SIT是采用以尘螨为主的皮下免疫治疗和舌下免疫治疗,通过较长时间反复接触变应原提取物,使免疫系统对变应原的敏感性逐渐降低并产生耐受性,达到控制或减轻症状。
SIT可能是调整变应性疾病自然进程的方法。
(1)治疗方法:
世界卫生组织公布的全球变态反应疾病治疗指南强调,皮下免疫治疗或舌下免疫治疗均需持续治疗不少于3年。
(2)适应证:
①患者只对螨或主要对螨过敏;
②常规药物治疗不能有效控制症状或未获得持续缓解;
③药物治疗引起较严重的不良反应;
④不愿意接受长期药物治疗;
⑤恐惧使用激素治疗。
对哮喘发作的高危人群(如5岁以上AR儿童)可较早开始SIT。
在SIT初期由于变应原摄入量增加,症状可能加重,因此局部用药仍需持续。
(3)禁忌证:
若SIT诱发哮喘症状发作或加重,则不推荐使用:
①大量或联合使用药物哮喘仍未能达控制患者;
②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶阻滞剂治疗的患者(增加不良反应,影响肾上腺素急救效果);
③严重心血管疾病患者;
④免疫缺陷疾病患者;
⑤妊娠期,特别是妊娠早期,如SIT治疗中发现怀孕,可以继续SIT治疗;
⑥恶性肿瘤患者;
⑦心理障碍或不能完全理解SIT治疗风险和局限性者。
(4)不良反应类型及严重程度:
皮下免疫治疗的不良反应主要为变应原疫苗注射部位风团、瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等,局部不良反应严重者下次注射量应减半;
舌下免疫治疗的主要不良反应为舌下瘙痒、红肿等,还可能因吞咽而发生腹痛、腹泻等胃肠道反应,严重者应重复使用上次耐受量,持续达到耐受后再开始增加剂量。
变应原免疫治疗的全身不良反应根据发生的时间、气道阻塞及心血管反应程度,一般可分为轻度、中度、严重(非致命)及过敏性休克。
5.外科治疗:
ARIA2010指南[2]和AGAR2015指南[4]均认为"
AR是变应性疾病,外科治疗并无意义"
鼻塞严重则需要查明原因,若因鼻中隔严重偏曲、下鼻甲肥大(以骨性为主)、儿童腺样体肥大、鼻腔狭窄等,在药物控制鼻部炎症后鼻塞仍无改善的患者,可在慎重评估后选择手术。
手术目标:
改善鼻通气功能,对下鼻甲的处理以保留鼻黏膜为原则。
AR治疗方案应体现个体化:
(1)儿童AR伴腺样体肥大及扁桃体肥大:
在鼻部治疗的同时加服LTRA[6],建议连续使用3个月后评估鼻通气功能。
如达到无需张口辅助呼吸、鼾声明显减弱或消失、夜间睡眠安宁,可暂缓手术。
在规范药物治疗后患儿鼻通气功能、渗出性中耳炎、鼻-鼻窦炎完全无改善,采用手术切除腺样体是合理的。
对于Ⅲ度肥大的扁桃体,建议在腺样体手术同时行双侧切除。
伴有渗出性中耳炎者建议同时鼓室置管。
(2)临床症状以喷嚏、鼻痒、眼痒为主,抗组胺药使用时间可适当延长。
(3)嗅觉减退或消失者可短期口服糖皮质激素。
(四)<
6岁儿童AR的诊断与管理
儿童AR的患病率近年来有显著升高。
据最新数据,我国8个主要城市儿童AR的总体患病率为9.8%[6],不同城市学龄前儿童鼻炎患病率约10.8%~20.1%[7,8,9]。
儿童的AR患病率随年龄增长逐渐递增,其中,<
2岁的儿童AR患病率最低,6~11岁AR患病率最高,同年龄段的男孩AR患病率明显高于女孩[10]。
流行病学显示,约40%的AR患儿合并有哮喘[11]。
1.诊断:
依据典型症状、体征以及变应原检测阳性结果作出诊断。
儿童AR的症状与体征与成人相似。
少部分患儿可有特殊体征,如:
(1)变应性敬礼(allergicsalute):
患儿因鼻痒或鼻塞常用手向上揉鼻。
(2)变应性黑眼圈(allergicshiner):
静脉回流不畅导致的下眼睑暗影;
(3)变应性皱褶(allergiccrease):
患儿频繁向上揉搓鼻尖导致的鼻部皮肤出现横行皱纹[12]。
≤5岁儿童因皮肤对消毒液和刺激过度敏感而影响检测结果,通常需要做血清特异性IgE检查。
血清总IgE水平受寄生虫感染、变应原及种族差异等诸多因素影响,不作为诊断AR的依据,但可评估免疫系统对变应原的敏感性,很高的血清总IgE水平有助预测AR发生哮喘的风险。
疗效客观评估请参阅第四部分。
2.治疗:
应遵循"
防治结合,四位一体"
的原则,即环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者教育。
(1)环境控制:
避免接触变应原和刺激物[13]。
(2)药物治疗:
儿童AR的治疗原则和方案与成人相同。
INCS是儿童AR的一线用药,安全性和耐受性良好,对生长发育无不良影响[4]。
雾化吸入糖皮质激素可直接作用于鼻黏膜,不需要患儿刻意配合。
需要注意的是,经鼻雾化可使用附有振荡波的鼻-鼻窦雾化器,该装置中脉冲波可直接产生药物气雾,使药物的雾粒具有振荡特征,易于穿过窦口进入鼻窦,在鼻窦内达到很好的沉积效果(具体方法可参见《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[14])。
用雾化药物如布地奈德混悬液,0.25~0.5mg,2次/d。
儿童原则上不推荐使用鼻用减充血剂,若有必须应稀释后短期使用(<
5~7d)。
对于伴有咳嗽、哮喘等下气道炎症的AR患儿,可加用LTRA。
儿童AR重要的治疗方法还有温生理盐水鼻腔冲洗。
建议1~2次/d,依据使用的装置和儿童年龄建议:
喷鼻,每侧1~2喷/次,或每侧50ml/d。
(3)免疫治疗:
可用于>
5岁儿童,总疗程不少于3年。
具体注意事项参阅成人AR部分。
(4)患者教育:
儿童AR治疗是由家长实施,因此对患儿家长教育至关重要。
让家长了解该病症状反复和慢性的特点及对下气道的影响,从而增加其治疗依从性。
(五)AR伴下气道炎症性疾病的诊治
AR常常伴有哮喘、慢性咳嗽、慢阻肺等下气道慢性炎症性疾病。
流行病学研究资料显示,40%的AR患者伴有哮喘[3],AR是哮喘发病及难以控制的部分原因。
AR与变应性哮喘有共同的危险因素和触发因素,有相同的变应原,治疗方法也相似。
两者的炎症特征均以EOS增高为主,均可有呼出气一氧化氮(FeNO)和神经源性炎症介质等增高。
儿童鼻炎大多数与变应性因素有关[15],相当高比例的AR儿童会发展为哮喘,同时伴有鼻窦炎、腺样体肥大等合并症的发病率也远高于成人。
大量研究证明,有效控制AR可明显改善下气道炎症,使哮喘控制获益,哮喘的发作率和急诊率可明显减少。
早期积极控制AR有助于减少儿童下气道疾病的发生和发展。
AR伴下气道慢性炎症性疾病的诊治和管理流程见图1。
图1
AR伴下气道慢性炎症性疾病联合诊疗流程
挪威对170万儿童的研究发现,剖腹产儿童患哮喘的概率是顺产儿的52倍。
因此,应严格控制剖腹产,提倡母乳喂养增加婴儿早期益生菌的摄入,出生1~3年尤其是第1年是婴幼儿免疫系统逐渐建立的重要阶段,尽可能增加与自然环境中各类微生物的接触,避免烟草烟雾环境,避免滥用抗生素、提倡食物多样化等,可能有利于减少AR及哮喘的发病。
对于已经发病的AR,应减少变应原接触。
AR哮喘综合征的诊断有利于各科医师加强对上-下气道关联的认识,依据患者同时有AR和哮喘的临床症状,且变应原检测结果呈阳性,说明两个部位均为变态反应性疾病。
有研究显示无下气道症状的AR患者中70.8%可呈现下气道炎症指标异常[13]。
因此对临床表现为"
单纯"
AR者,应注意询问是否伴有下气道疾病的早期临床表现,及时检测下气道炎症指标,以免漏诊或延误治疗。
AGAR2015年指南[4]首次将AR患者是否伴有哮喘、慢性咳嗽、特应性皮炎、睡眠障碍、结膜炎、CRS、中耳炎及腺样体肥大纳入观察项目中,以提高对AR相关疾病及并发症的警惕。
AR合并下气道慢性炎症性疾病患者的治疗:
(1)药物治疗:
治疗方案可参阅图1;
(2)SIT:
变应性哮喘患者在哮喘达到完全控制后方可采用SIT治疗。
如果AR患者仅有鼻部症状,而下气道无明显症状,但诱导痰中EOS增高、FeNO异常、气道激发试验阳性等,经过AR正规治疗上述异常指标随之好转,可暂缓加用下气道治疗药物。
反之,特别是合并下气道症状的患者,应同时对下气道炎症进行干预治疗,如经口吸入糖皮质激素(ICS)或吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)。
AR伴下气道炎症的疗效评估:
(1)评估AR/哮喘的疗效;
(2)评估下气道炎症的控制情况;
(3)评估患者的依从性:
患者对治疗方案的依从性是影响疗效最重要的因素,依从性源于患者对疾病以及治疗方案是否完全知晓。
AR伴气道炎症患者的管理:
耳鼻咽喉科医师在诊治AR的过程中要重视下气道的问题,在治疗鼻炎的同时应重视联合控制下气道的炎症。
对AR伴下气道炎症指标明显异常的患者应与呼吸科医师联合评估并制定全面及合理的治疗方案。
二、NAR
NAR的病因是多因素的,病理生理涉及范围广且无规律可循。
NAR与AR的临床表现及体征常无明显差异,变应原特异性免疫检测结果为阴性是其特征。
NAR占鼻炎的50%~60%,但分类至今并无统一意见,目前常用的NAR分类有感染性鼻炎(急性和慢性)和其他类型的NAR。
从临床角度可分为药物诱导性鼻炎、味觉性鼻炎、激素诱发的鼻炎、感染性鼻炎、NAR伴EOS增多综合征、职业性鼻炎、老年性鼻炎、萎缩性鼻炎、血管运动型鼻炎[16]。
近期研究发现,咽喉反流可能是NAR重要的病因之一。
上述病因均不属于Ⅰ型变态反应。
NAR对下气道的影响与AR相似,但程度较轻[4]。
NAR的确诊依据患者鼻部临床症状和体征及变应原特异性免疫反应阴性。
诊断NAR应致力于探讨病因(如结构性、药物性、职业性等)。
其中的EOS增多综合征是一种以EOS增多为特征的高反应性鼻病,临床症状和体征与AR相似甚至更严重,鼻分泌物中有大量EOS。
发病原因至今不明,可能是一种遗传异质综合征,也可能与对阿司匹林敏感有关。
NAR病因为多因素,其治疗方案需在努力查明病因后制定,应包含抗炎治疗(同AR)和针对病因的个体化治疗两个方面。
1.抗炎症治疗:
方法参照AR。
对不能查明病因或者不能避开病因的NAR患者,建议较长时间冲洗鼻腔。
2.针对病因的个体化治疗:
(1)药物(鼻用减充血剂)引起的NAR:
应及时停用相关药物,短期使用口服糖皮质激素以减轻黏膜的药物损伤。
(2)EOS增多综合征:
常表现为严重的鼻部炎症,比AR更多伴有嗅觉障碍及下气道炎症。
对INCS治疗反应良好。
症状持续或反复者,可间断口服糖皮质激素。
建议口服波尼松20~25mg/d(有消化道溃疡、高血压等应慎用))晨间1次顿服,每疗程7d左右。
(3)职业性:
应力劝患者脱离致病环境(如接触化学、毒物、刺激性粉尘等)。
(4)结构性:
因鼻腔结构不良而导致严重鼻塞的患者,在严格掌握手术适应证和手术的方法后酌情采用手术治疗。
(5)内分泌相关性:
月经、妊娠期、甲减、肢端肥大症等内分泌改变的患者,其症状可能随内分泌的改变或干预而好转。
(6)老年性:
清水样涕(进食时可呈滴水状)是其临床常见症状,常与植物神经功能紊乱有关,药物治疗效果不佳。
(四)NAR伴下气道慢性炎症性疾病
NAR与哮喘、慢性咳嗽存在一定的关系,也是哮喘发病的高风险因素[4]及较难控制的部分原因。
NAR患者下气道炎症指标的异常与AR相似,但影响程度较轻。
NAR中EOS增多综合征、职业性、环境性、反流性等均可同时影响上-下气道,控制病因及治疗鼻部炎症可明显改善下气道炎症。
NAR患者中下气道炎症相关指标阳性率与AR大体相当。
NAR患者中下气道炎症指标的测定结果,有助于疗程的制定,并为下气道炎症的药物使用提供依据。
伴有下气道炎症性疾病的诊治流程参照图1。
三、CRS
CRS指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续超过12周,症状未完全缓解甚至加重。
本病为鼻科常见、多发且易复发的疾病。
CRS的发病率在5%~15%,2015年中国7个城市调查显示,成人CRS发病率为8%[17],而经专科医师诊断的CRS仅为2%~4%[18]。
其发病原因尚不清楚,欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书(EOPS)2012指出,CRS伴鼻息肉与不伴息肉的病因均可能与胃食管反流相关(证据评级B),其他可能与变态反应、鼻腔结构不良、阻塞性引流不畅、牙源性感染、全身因素、外伤和异物等有关(证据评级C、D)。
CRS患者的哮喘发生率为20%[19],无哮喘史的CRS患者的气道高反应比例亦高达27.2%[20]。
CRS与迟发型哮喘关系密切,20.0%~31.9%的CRS患者中出现哮喘[21,22]。
主要症状为鼻塞和黏脓鼻涕,次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。
主要体征为来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物,中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
鼻窦CT扫描显示窦口复合体或鼻窦黏膜病变,鼻腔鼻窦内软组织密度影。
CRS为复杂易复发疾病,且CRS常与下气道疾病关系密切,患者对疾病的知晓和对治疗的理解,是提高依从性和减少复发的关键因素。
(1)INCS:
一线治疗药物,具有明显的抗炎和抗水肿作用,疗程至少3个月,喷鼻1~2次/d。
布地奈德混悬液雾化吸入治疗亦为可选方案,有文献报道指出1mg/2ml经鼻雾化吸入1~2次/d可有效改善CRS症状[23]。
(2)口服糖皮质激素:
可在术前使用3~5d。
有助于减少局部血管生成及毛血管通透性,进而减少术中出血及手术时间。
(3)抗生素:
在慢性鼻窦炎患者的脓涕或分泌物病原学检查中发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或是其他病原菌时才推荐使用(EPOS2012指南推荐阿莫西林克拉维酸钾口服不少于2周)。
大环内酯类抗生素的使用,目前看法有分歧。
在血清IgE水平正常且EOS数量不多、不伴有息肉、手术后复发、炎症迁延不愈的患者,可酌情使用。
但应密切关注该药的耐药性和不良反应。
(4)白三烯拮抗剂:
适用于合并哮喘的CRS患者。
(5)鼻腔冲洗:
EPOS将鼻腔冲洗列为CRS不伴息肉的A类推荐,冲洗可以将鼻腔的变应原、分泌物清除,改善黏膜纤毛清除功能,减轻涕倒流。
推荐使用温生理盐水。
鼻腔鼻窦术后可短期使用3%高渗盐水,以减轻鼻腔黏膜水肿,但其对鼻黏膜的刺激比生理盐水高,黏液毡电解质失平衡,故不建议长期使用。
(6)黏液促排剂:
此类药物可能具有稀化分泌物、改善纤毛活性、促进黏液排出等有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复等作用[24],但需循证医学证据支持。
3.手术治疗:
药物治疗3个月症状无改善可采用鼻内镜手术,手术目标是切除不可逆病灶并恢复鼻腔和鼻窦的通气引流功能,有助于药物到达窦腔控制黏膜炎症,鼻腔鼻窦黏膜应充分保留。
如患者伴有明显的结构不良应同期处理。
合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的难治性CRS患者,术后复发率较高,需强化长期随访和术腔管理,并与下呼吸道炎症协同治疗,加强术后换药、全身及局部抗炎症治疗,以减少复发。
6岁儿童CRS的诊断与管理
CRS是儿童期的常见病,在有的研究中患病率高达61.5%[25]。
病因与成人不同,感冒是其重要的发病原因。
目前国内儿童鼻窦炎的诊疗存在对病因认识不清、过度治疗、抗生素滥用以及手术指征、时机把握不当等问题[26]。
(1)主要症状与体征与成人相似,但较多出现咳嗽、清嗓子和鼻后滴流,次要症状有听力下降、头痛、注意力不集中等。
咽后壁可见脓性分泌物。
鼻咽部常见较大的腺样体。
(2)CT表现与成人相似。
由于儿童频发感冒,鼻窦常同时受累,CT异常表现可随感冒康复而自行好转,故儿童CRS诊断主要依据症状,不推荐常规进行鼻窦CT扫描[27]。
在考虑CRS患儿伴有腺样体肥大、渗出性中耳炎、药物治疗效果不佳时,或出现并发症时可选做,以评估是否需要手术。
(1)抗菌药物:
儿童CRS多与病毒感染、变应性及炎症反应有关,细菌感染较少,故不推荐常规使用抗菌药物。
必要时可参考细菌培养和药敏试验报告选择敏感抗生素,也可经验性选用耐β-内酰胺酶类抗生素,疗程不少于2周[28]。
(2)INCS:
为一线治疗药物,方法参考成人,建议疗程3个月。
不建议儿童常规使用全身激素。
(3)雾化吸入糖皮质激素:
CRS伴有腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎时,建议经鼻雾化吸入。
(4)黏液溶解促排剂:
在伴有大量脓涕时可使用,疗程不少于2周。
推荐使用温生理盐水冲洗[29]。
(6)中药:
循证依据不足,酌情用于辅助治疗。
儿童原则上不推荐手术治疗CRS,在伴有腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎,经正规药物治疗失败后,可采用手术切除腺样体或鼓室置管,但应严格把握适应证[30]。
4.疗效评估:
对CRS药物治疗疗效不佳的患儿应关注是否伴发腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎。
伴有鼻塞严重、张口呼吸、鼾声大、睡眠不宁、听力不佳的患儿,药物治疗不理想,应通过影像学和听力学检查评估病情,及早做出相应的处置。
(五)CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程
1.诊断与评估:
CRS与下气道慢性炎症性疾病关系密切,如阿司匹林不耐受、哮喘、支扩、DPB、慢阻肺等。
这类患者往往CRS症状重,易复发。
因此,正确评估CRS的严重程度及其是否合并下气道疾病对治疗十分重要。
CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程见图2。
图2
CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程
(1)伴下气道炎症指标异常:
若ICS疗效不佳可加服孟鲁司特钠3个月,视下气道炎症指标好转与否调整用药时间。
(2)伴慢性咳嗽:
须明确慢性咳嗽的病因,若为UACS可加服孟鲁司特钠及镇咳药物,布地奈德混悬溶液1~2mg/次,1~2次/d雾化吸入。
若患者存在咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、咽喉气道反流病,应制定相应治疗方案。
(3)伴哮喘:
哮喘治疗方案须在呼吸科医师指导下制定。
3.疗效评估:
(1)应对鼻及下气道临床症状及异常的检查指标进行追踪以评估疗效。
鼻部症状常采用VAS评分,检查鼻分泌物中EOS计数、鼻窦影像学和鼻内镜检查;
下气道诱导痰中EOS计数、FeNO、支气管激发试验等是常规的评估方法。
具体方法参阅评估部分。
CRS伴有下气道疾病时,应请呼吸科会诊并提出治疗建议;
(2)术后疗效评估;
(3)评估气道炎症的疗效。
4.患者的教育和管理:
提高患者对CRS疾病的认识,强调CRS的难治性及易复发性,使患者清楚治疗方案,保守治疗无效时建议行功能性鼻内镜手术,明确告知患者手术风险及目的,以及术后尚需规范化的药物治疗。
四、UACS
由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。
2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
在我国,UACS约占慢性咳嗽病因的18.6%[31]。
严格来说,UACS并非独立的疾病。
UACS的
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