第九章 消化系统疾病2文档格式.docx
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标本观察病史:
男性,56岁。
咽下梗噎感2年,进行性吞咽困难半年。
因不能进食,极度消瘦,恶病质死亡。
大体标本:
(图9-01a、b)(a)食道粘膜面见一溃疡形肿物,外形不整,周边隆起,底部不平,有出血、坏死。
(b)食道粘膜可见一菜花样肿物突出腔内,表面有出血、坏死和中央浅溃疡形成,周边凹凸不平,边界不清。
组织切片:
(图9-02)食道高分化鳞癌,癌细胞排列成不规则的巢状,部分癌巢中央可以见到角化珠。
(二)胃疾病1.慢性萎缩性胃炎基本病变要点
(1)肉眼形态1)病变主要在胃窦部或胃体部,呈灶性或弥漫性分布。
2)病变胃粘膜萎缩变薄,皱襞变平或消失,颜色灰白,粘膜下血管透见。
(2)组织学形态1)胃粘膜变薄,固有腺体萎缩、稀疏。
2)部分腺体可见肠上皮化生。
3)固有膜可见淋巴细胞、浆细胞浸润,并有淋巴滤泡形成。
男性,62岁。
上腹胀痛30余年,进行性消瘦、贫血10年。
因肺炎伴感染性休克死亡。
(图9-03)注意观察胃粘膜颜色,皱襞,粘膜下血管,病变部位和范围。
(图9-04a、b)观察粘膜腺体萎缩程度,炎性细胞浸润多少,肠上皮化生。
2.慢性肥厚性胃炎基本病变要点
(1)肉眼形态胃底及胃体部粘膜增厚,皱襞肥大、变宽,似脑回。
(2)组织学形态粘膜腺体增生、肥大、变长,假幽门腺化生。
标本观察大体标本:
(图9-05)注意观察粘膜皱襞改变及粘膜厚度。
(图9-06a、b)注意观察粘膜厚度、增生成分、有无化生。
3.消化性溃疡基本病变要点
(1)肉眼形态1)溃疡好发于胃窦部或十二指肠球部。
2)椭圆形,直径2.5cm。
3)边缘整齐,不隆起。
4)溃疡较深,底部平坦。
5)溃疡周边粘膜呈轮幅状向中央集中。
(2)组织学形态1)粘膜有溃疡形成,深达肌层。
2)溃疡底自表面向深部可以见到四层结构,即:
渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。
3)瘢痕组织内可见管壁增厚的小动脉及创伤性神经纤维瘤。
4)溃疡周边粘膜组织可见慢性炎症及肠上皮化生。
(1)胃消化性溃疡标本观察病史:
男性,38岁。
反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气18年,进食后加重,经常排黑便,呕血二次。
钡餐透视显示胃窦部小弯侧见一龛影,突出于胃轮廓之外。
行胃大部切除术。
(图9-07)溃疡位于胃窦部,呈椭圆形,直径2cm,边缘整齐,不隆起,溃疡较深,底部平坦,表面覆有脓性渗出坏死物,溃疡周边粘膜呈轮幅状向中央集中。
(图9-08a、b)①观察溃疡底部四层病变结构特点。
②观察溃疡周围粘膜的变化。
溃疡处正常胃粘膜结构消失,自表面向深部可以见到四层结构:
(1)渗出层:
由不等量的急性炎性渗出物如嗜中性白细胞和纤维素等构成;
(2)坏死层:
由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物构成凝固性坏死物质;
(3)肉芽组织层:
由新生的毛细血管、纤维母细胞和炎细胞构成;
(4)瘢痕层:
纤维性瘢痕组织内可见管壁增厚的小动脉。
溃疡周边粘膜组织可见急、慢性炎细胞浸润,及粘膜肌层与肌层的粘连。
思考:
该病变可发生哪些并发症。
(2)十二指肠溃疡大体标本:
(图9-09)自己观察描述。
4.胃癌
(1)早期胃癌基本病变要点1)肉眼形态①病变限于粘膜层及粘膜下层。
②主要有三种类型:
隆起型、表浅型、凹陷型。
2)组织学形态①以管状腺癌最多见。
②癌组织只局限于粘膜层或粘膜下层。
(图9-10a、b)观察病变部位、范围、形状,判断为哪型。
(a)左下角近幽门部有两个灰白色直径约1cm的息肉状肿物,无蒂,两肿物之间有几个略隆起的灰白色病灶,为I型。
(b)胃小弯侧近幽门部胃粘膜见大片不规则地图形表浅的凹陷,略低于周围粘膜,为IIc型。
(2)进展期胃癌基本病变要点1)肉眼形态①胃窦部小弯侧多见。
溃疡型:
火山口状,边缘隆起,底不平,直径2.5cm;
息肉型:
肿物突向腔内;
浸润型:
胃壁弥漫增厚,变硬─革囊胃。
2)组织学形态①腺癌多见。
②癌组织侵及胃壁各层。
男性,52岁。
上腹不适、疼痛8年,疼痛加重伴消瘦1年。
钡餐检查:
胃窦部小弯侧见一半月形龛影,位于胃轮廓之外,行胃大部切除术。
大体观察:
(图9-11a、b、c)(a)胃窦部可以见到一巨大溃疡,直径约6cm,形状不规则,边缘隆起,呈火山口状。
溃疡较浅,底部凹凸不平,有大量出血坏死物附着,溃疡周边粘膜皱壁粗大、紊乱。
(b、c)观察病变特点,判断属何种类型。
(图9-12a、b)观察分析癌组织学类型和浸润深度。
(三)肠道疾病1.急性蜂窝织炎性阑尾炎基本病变要点
(1)肉眼形态1)阑尾高度肿胀、增粗。
2)浆膜明显充血、并有脓性渗出物附着。
3)切面可见管腔狭窄,腔内充满脓性渗出物及粪石,管壁增厚。
(2)组织学形态1)阑尾腔内充满脓性渗出物及大量嗜中性白细胞。
3)阑尾壁各层可见大量以嗜中性白细胞为主的炎性细胞浸润,血管扩张充血,水肿。
2)部分粘膜上皮细胞脱落、坏死。
4)浆膜面及周围脂肪组织可见脓性渗出物,形成阑尾周围炎。
(图9-13)观察病变特点,分析其后果。
(参见第五章炎症)组织切片:
(图9-14a、b)自己观察描述。
(参见第五章炎症)2.肠腺瘤基本病变要点
(1)肉眼观察1)以结肠多见,单个或多个。
2)呈绒毛状、息肉状突向肠腔。
(2)组织学形态1)绒毛状腺瘤排列成乳头状或分枝状。
2)息肉状腺瘤排列呈管状。
标本观察
(1)直肠绒毛状腺瘤大体标本:
(图9-15)直肠粘膜可见大而广基的腺瘤,边界不清,表面呈绒毛状突起,因局部出血而呈红色。
(图9-16)粘膜表面可见大量的细长乳头状突起,乳头状中央为纤维血管束,表面被覆柱状上皮细胞可见轻度异型性。
(2)结肠息肉病大体标本:
(图9-17)结肠粘膜表面布满数百个大小、形态不一的小息肉,直径多在1cm以下,几乎不见正常肠粘膜。
3.大肠癌基本病变要点
(1)肉眼形态1)好发于直肠,其次为乙状结肠。
2)肉眼分四型:
隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型。
(2)组织学形态1)腺癌多见。
2)癌组织侵及肠壁各层标本观察大体标本:
(图9-18)①观察肠管为哪段。
②观察病变特点,给其分型。
肠管粘膜可见一个肿物,突入腔内,表面凹凸不平,可见出血、坏死及溃疡,周边粘膜隆起,肠腔狭窄。
自粘膜层至浆膜层均可见到明显异型的腺体,腺体形状不规则,大小不一。
细胞层次增多,体积较大,细胞核大、深染。
(四)肝脾疾病1.病毒性肝炎
(1)急性普通型肝炎基本病变要点1)肉眼形态肝体积轻度增大,质软,黄疸型者呈黄绿色。
2)组织学形态①广泛肝细胞变性(胞浆疏松化和气球样变)②散在点状、灶状坏死及肝细胞凋亡。
③小叶内坏死灶及汇管区有少量炎细胞浸润。
男性,23岁。
肝区胀痛、乏力、食欲不振,厌油腻1周。
体格检查:
肝大、有触痛,ALT升高,HBsAg(+),HBeAb(+)。
①重点观察病变范围,肝细胞变性和坏死的特点和分布。
②炎细胞的类型和浸润部位,有无淤胆?
③有无增生性病变?
(图9-19a、b、c、d)肝细胞弥漫性水样变性,体积增大,胞浆淡染,呈疏松的网状(胞浆疏松化);
严重者呈气球样变。
可见数个嗜酸性变的肝细胞,体积变小,胞浆红染,呈强嗜酸性。
可见一个或几个均匀、红染的圆形小体,为嗜酸性小体。
少数肝细胞溶解坏死,被灶状浸润的炎性细胞代替,为点状坏死。
小叶内坏死区、汇管区可见淋巴细胞、单核细胞浸润。
坏死区周围,可见体积较大、核大深染或双核的肝细胞,为再生的肝细胞。
患者有何临床表现?
(2)轻度慢性肝炎基本病变要点1)肉眼形态肝体积增大,表面光滑。
2)组织学形态①肝细胞变性、坏死较轻。
②部分汇管区有碎片状坏死。
③汇管区和小叶内有炎细胞浸润。
④汇管区及其周围纤维组织增生,但小叶结构完整。
注意:
若为慢性乙型肝炎,有时可找到毛玻璃样肝细胞。
标本观察组织切片:
(图9-20)汇管区及肝小叶周边界板肝细胞坏死,被纤维组织和淋巴细胞代替,为轻度碎片状坏死。
与急性普通肝炎切片对比,二者在变性、坏死程度,坏死特点上有何不同?
特别注意汇管区改变。
该片诊断轻度慢性肝炎的依据是什么?
(3)中度慢性肝炎1)肉眼形态肝体积增大,表面光滑。
2)组织学形态①肝细胞变性、坏死较明显。
②有桥接坏死和中度碎片状坏死。
③汇管区和小叶内炎细胞浸润较明显。
④汇管区纤维组织增生,并形成纤维隔向小叶内伸展,小叶结构保留或紊乱,但无肝硬化。
(图9-21)中央静脉与汇管区之间肝细胞坏死,形成不规则条索状,伴纤维组织轻度增生和淋巴细胞浸润,为轻度桥接坏死。
①注意观察坏死的特点和程度。
②纤维化的特点及小叶结构是否保留。
③和轻度慢性肝炎的主要区别。
(4)重度慢性肝炎基本病变要点1)肉眼形态肝脏体积肿大,表面切面呈细颗粒状,质地较硬。
2)组织学形态①肝细胞变性、坏死较重且广泛。
②有重度碎片状坏死和广泛桥接坏死。
③肝小叶结构紊乱甚至假小叶形成。
④小叶周边与小叶内肝细胞坏死区形成纤维条索。
男性,34岁。
5年前曾患急性病毒性肝炎,治疗好转,以后经常出现乏力、肝区疼痛、厌油等症状,休息治疗后好转,最近症状加重,体检:
肝大,质稍硬,ALT增高,HBsAg(+)。
(图9-22)相邻肝小叶中央静脉之间、中央静脉与汇管区之间出现广泛的坏死,呈条带状。
①观察小叶结构是否完整?
②肝细胞坏死的特点、程度和范围。
③有无增生改变,什么增生?
(5)急性重型肝炎基本病变要点1)肉眼形态①肝脏体积显著缩小,重量减轻,质较软,被膜皱缩。
②切面呈黄色或红褐色。
2)组织学形态①肝细胞坏死严重而广泛。
②肝窦扩张充血、出血,Kupffer细胞增生、肥大,并出现吞噬现象。
③残留的肝细胞不见再生现象。
④小叶内及汇管区常有以淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润。
男性,28岁。
肝区疼痛、乏力、黄疸5天,腹胀、皮下出血、神志恍惚2天,ALT明显升高,因呕血、便血、昏迷死亡。
(图9-23)观察肝脏体积、包膜、颜色有何改变。
(图9-24a、b)①以何种改变明显?
②病变呈弥漫性还是灶性分布?
③次要改变有哪些?
(参见第五章炎症)思考:
用肝脏的病变解释临床表现。
(6)亚急性重型肝炎基本病变要点1)肉眼形态①肝脏体积缩小,被膜皱缩。
②表面和切面呈黄绿色。
③病程长者应见到大小不等结节。
2)组织学形态①肝细胞大片坏死。
②肝细胞结节状再生。
③小叶结构破坏。
④小胆管增生并有胆栓形成。
女性,36岁。
15天前诊断为急性普通型肝炎,现病情加重,ALT明显升高,出现皮下出血、呕血、便血、腹胀、黄疸加重,昏迷,死亡。
(图9-25)肝被膜皱缩,切面黄绿色,可见土黄色坏死区与灰白色小岛状再生结节。
①肝脏体积、形态和颜色有何异常?
②与急性重型肝炎有何不同?
(图9-26a、b)①肝脏小叶结构被破坏。
②肝细胞大片坏死灶,小叶中央区重。
③小叶内外有炎细胞浸润。
④可见不规则肝细胞再生结节。
2.肝硬化基本病变要点
(1)肉眼形态1)肝脏体积显著缩小、重量减轻、质地变硬。
2)表面呈颗粒状或结节状。
3)切面结节大小不等,结节之间有灰白色纤维结缔组织间隔。
(2)组织学形态1)肝小叶结构破坏,假小叶形成及纤维组织增生。
2)假小叶内肝细胞排列紊乱,中央静脉无、偏位或多个。
3)假小叶之间的纤维间隔宽窄不一,有小胆管增生,假胆管出现,淋巴细胞浸润。
男性,41岁。
慢性病毒性肝炎12年,近日消瘦、乏力、腹胀,B超检查,腹水200ml,肝脏变小,有大小不等强回声团。
CT检查:
肝内有大小不等结节,CT值高,疑癌变。
AFP轻度升高。
(1)门脉性肝硬化大体标本:
(图9-27)肝体积缩小,质地变硬,表面结节状,大小较一致,直径0.5~1cm,结节之间界限清楚。
切面见灰黄色类圆形结节,结节之间为灰白色纤维间隔。
(图9-28a、b)肝脏正常小叶结构消失,增生的纤维组织将肝小叶分割成大小不等圆形、椭圆形的肝细胞团,即假小叶。
假小叶肝细胞排列紊乱,中央静脉缺如或偏位,肝小叶内的肝细胞可出现胞浆疏松化、脂肪变性,甚至小灶性坏死。
可见再生的肝细胞,核大深染或双核细胞。
纤维组织中可见增生的小胆管及淋巴细胞浸润。
(2)坏死后性肝硬化大体标本:
(图9-29)注意与门脉性肝硬化区别。
(图9-30)注意观察与门脉性肝硬化的组织学区别,分析临床表现有何不同?
(3)胆汁性肝硬化大体标本:
(图9-31)肝体积增大,黄绿色,表面平滑或细颗粒状,切面结节常不明显。
(图9-32)肝细胞内常有胆色素沉积,有羽毛状变性和坏死;
毛细胆管淤胆、胆栓形成;
汇管区胆管扩张,小胆管增生;
纤维组织增生,但小叶结构破坏较轻。
3.原发性肝癌基本病变要点
(1)肉眼形态1)肝脏体积显著增大。
2)肝内可见大小不等灰白色结节,无包膜,分为巨块型、结节型和弥漫型。
(2)组织学形态1)以肝细胞性肝癌最常见,癌细胞呈多边形,排列成梁柱或片巢状,其间有扩张的血窦或毛细血管。
2)胆管细胞癌少见,为腺癌改变。
(图9-33a、b、c)①观察肝内主要病变特点。
②非主要病变区有何改变?
(a)肝脏体积明显增大,肝脏表面可见一个直径15cm的巨大结节,表面可见出血和坏死,质地较软。
(b、c)自己观察描述。
(图9-34)注意观察癌细胞形态及排列方式,与其它癌的区别,非癌区的肝组织有何改变。
(五)慢性胆囊炎(胆石症)标本观察大体标本:
(图9-35)胆囊体积增大,壁厚,绒状粘膜皱壁消失、变平。
胆囊内可见数枚黑色结石。
(图9-36a、b)(a)胆囊粘膜上皮轻度增生,罗-阿氏窦深达肌层,肌层增厚,各层均可见淋巴细胞浸润。
(b)黏膜固有层可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。
(六)胰腺癌标本观察1.肉眼形态(图9-37)胰头与总胆管切面,胰头内可见黄白色实性肿物,界限不清;
因梗阻胆总管扩张,呈绿色。
2.组织学形态:
(图9-38)低分化腺癌,在致密纤维间质中可见少数不规则腺样或实性癌巢,有少量炎性细胞浸润。
五、病例讨论病例一【病史摘要】患者,男性,36岁,因进食海产品后出现腹部不适1天,上腹部及脐周疼痛,伴呕吐、腹泻4小时,呕吐物为咖啡色胃内容物,腹泻为水样便,无脓血。
既往有胃溃疡病及阑尾炎切除病史。
体温36.8C,脉搏98次/分,呼吸18次/分,血压100/70mmHg。
腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠形及蠕动波,上腹部及脐周压疼,无反跳疼、肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,6~7次/分。
诊治经过:
患者入院后排稀水便两次,每次量超过200ml,经抗炎补液治疗后未见好转。
治疗中上腹部疼痛突然加重,并遍及全腹,血压下降为70/50mmHg,心率为120次/分,全腹压疼、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,腹腔穿刺可见黄色液体。
腹平片可见双侧隔下游离气体。
准备手术过程中患者突然呼吸心跳骤停,抢救无效死亡。
【尸检摘要】大体检查:
腹腔可见大量黄绿色混浊液体,共计1250ml。
双侧隔肌位于第4、5肋间,肝脏下缘位于剑突下2.5cm,大网膜可见散在黄白色脓性渗出物,肠管浆膜面可见脓苔并粘连,部分肠管呈暗红色。
右侧手术瘢痕处大网膜组织轻度粘连。
小弯侧胃窦部胃壁可见一直径约1cm的圆形穿孔,边缘整齐(图9-39)。
胰腺周围与十二指肠轻度粘连。
显微镜检查:
穿孔处胃壁可见大量坏死渗出物、肉芽组织、纤维组织增生及瘢痕形成(图9-40);
浆膜亦可见大量纤维素及中性白细胞渗出(图9-41)。
网膜组织内可见大量中性粒细胞浸润。
【讨论】1.患者的死亡原因及发生机制。
2.疾病的发生、发展过程。
病例二【病史摘要】患者,男性,51岁,因间断性腹疼1个月入院。
查体:
T:
36.2C,P:
80次/分、R:
20次/分、BP:
120/80mmHg。
右上腹部轻压疼。
B超检查提示胆总管扩张、胰腺炎、胰体上方有囊实性肿物。
对症治疗后未见好转。
再次B超提示腹腔积液。
抽取积液化验,白细胞1/2视野,淀粉酶40000U/L。
行剖腹探查术,术后因多脏器衰竭死亡。
死亡诊断:
急性重症胰腺炎、感染性休克、多脏器衰竭。
【尸检摘要】双侧胸腔均可见淡黄色液体,左侧积液约300ml,右侧积液约250ml。
腹腔内可见血性液体约100ml。
打开十二指肠,挤压胆囊,未见胆汁溢出,十二指肠乳头处见一长约0.8cm的褐色物。
大网膜及肠系膜可见多处黄白色钙化灶。
大体检查:
胰腺长11cm,直径23cm,与周围组织广泛粘连,不易剥离。
切面可见一3.5cm3.0cm的囊肿,内为褐色物质(图9-42);
还可见数个直径12cm的管腔。
胃后壁与十二指肠及胰腺间可见一直径10.02.52.0cm的囊肿,内为灰白色
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