高血压基本诊疗路径Word文档格式.docx
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(2)2级高血压:
收缩压160-179mmHg和(或)舒张压100-109mmHg;
(3)3级高血压:
收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准。
4.简化的高血压危险分层
(1)影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况
①危险因素指年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动;
②靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损;
③临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。
《中国高血压防治指南(2009年基层版)
(2)根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。
分为:
低危:
1级高血压,且无其他危险因素;
中危:
2级高血压;
1级高血压并伴1-2个危险因素;
高危:
3级高血压;
高血压1或2级伴≥3个危险因素;
高血压伴任何一项靶器官损害;
高血压并存任何一项临床疾患。
5.鉴别诊断
初诊高血压应鉴别继发性高血压(由某些疾病引起的血压增高),常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
(三)进入路径标准
1.第一诊断高血压(疾病编码ICD-10:
I10.02),2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。
2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(四)治疗原则
1.个体化治疗,采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药。
2.根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。
(五)治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南(2009年基层版)》(中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期),《国家基本药物处方集》(2009年版基层部分),《国家基本药物临床应用指南》(2009年版基层部分)等。
药物治疗方案根据《中国高血压防治指南(2009年基层版)》执行。
1.治疗目标
(1)普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;
(2)老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下;
(3)年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。
如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至120/80mmHg以下。
2.治疗方案
(1)根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。
(2)非药物治疗
初诊高血压患者,立即采取治疗性生活方式干预。
改善不良生活方式,控制危险因素。
(3)药物治疗
3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,立即开始并长期药物治疗。
1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗;
如无症状,但属高危的,立即药物治疗;
属中危的,则随防1月内,2次测量血压,如平均血压≥140/90mmHg者,则开始服药;
如血压<140/90mmHg的继续监测血压;
属低危的,则随防3个月内,多次测量血压,如平均血压≥140/90mmHg者,考虑开始药物治疗;
如血压<140/90mmHg的继续监测血压。
①钙拮抗剂。
二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;
我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;
故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。
适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。
可单药或与其他4类药联合应用。
对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。
少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
用药剂量:
硝苯地平初始剂量10mg,一日3次,维持剂量10-20mg,一日3次。
尼群地平初始剂量10mg,一日1次,以后可调整为10mg,一日2-3次或20mg,一日2次。
②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。
不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。
ACEI起效缓慢,3-4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强;
降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;
适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。
可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;
注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。
卡托普利初始剂量12.5mg,一日2-3次,按需要1-2周内增至50mg,一日2-3次;
儿童常用初始剂量,按体重0.3mg/kg,一日3次,必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。
依那普利初始剂量5-10mg,一日1次,维持剂量10-20mg,一日1次,最大剂量一日40mg,分1-2次服。
③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。
偶见血管神经性水肿。
可选用氯沙坦50-100mg,一日1次,或缬沙坦80-160mg,一日1次,或替米沙坦40-80mg,一日1次。
④利尿剂(噻嗪类)。
降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。
利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。
可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用,但与β受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。
慎用于有糖脂代谢异常者。
大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。
首选噻嗪类利尿剂:
氢氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用,并按降压效果调整剂量,具有排钾作用。
保钾利尿剂:
螺内酯开始一日40-80mg,分1-2次服用,至少2周,以后酌情调整剂量,不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用,以免增加发生高钾血症的机会。
氨苯蝶啶成人常用量开始一日25-100mg,分2次服用,与其他利尿药合用时,剂量可减少。
维持阶段可改为隔日疗法。
最大剂量不超过每日300mg。
儿童常用量开始一日按体重2-4mg/kg或按体表面积120,分2次服,每日或隔日疗法。
以后酌情调整剂量。
最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2。
袢利尿剂:
呋塞米起始一日40-80mg,分2次服用,并酌情调整剂量,主要用于肾功能不全时。
高血压急症或高血压危象时需要20mg,肌内或静脉注射。
吲达帕胺:
兼有利尿和血管扩张作用,能有效降压而较少引起低血钾的副作用。
口服常释剂型2.5mg,一日一次;
缓释剂型1.5mg,一日一次。
⑤β受体阻滞剂。
降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。
对心血管高危患者的猝死有预防作用。
可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;
慎用于糖耐量异常者或运动员。
注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;
长期使用注意对糖脂代谢的影响。
美托洛尔口服普通制剂25-50mg,一日2-3次,最大可达一日100mg。
阿替洛尔初始剂量6.25-12.5mg,一日2次,最大可达一日50-200mg。
普萘洛尔初始剂量10mg,一日3-4次,可单独使用或与利尿剂合用,最大可达一日200mg。
⑥α受体阻滞剂。
适用于高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。
开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。
使用中注意测量坐立位血压。
可选用哌唑嗪2-20mg,一日2-3次,多沙唑嗪2-4mg,一日1-2次,特拉唑嗪1-20mg,一日1-2次。
⑦固定复方制剂。
为常用的一类高血压药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,但应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。
通过多种药物小剂量联合,达到有效降压和减少副作用的目的。
复方利血平口服常释剂型初始剂量0.1-0.25mg,一日1次,经1-2周调整剂量,最大剂量一次0.5mg。
主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。
复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型常用量:
1片,一日1次,维持量:
1片,2-3日1次,或遵医嘱。
主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。
对于有抑郁倾向患者应当小心使用。
珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。
⑧联合治疗。
适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者,常见联合方案:
CCB联合ACEI(例如:
尼群地平或硝苯地平+依那普利)。
CCB+β受体阻滞剂(例如:
尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔)。
CCB+利尿剂(例如:
尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪)。
3种以上的药物联合(CCB+利尿剂+ACEI)。
⑨药物治疗中不良反应的处理。
老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压,建议平卧位,补盐水处理。
利尿剂出现低血钾乏力(血钾低于3.5mmol/L),建议补充钾盐或口服氯化钾。
使用ACEI时出现严重干咳,建议减量或停药。
服用CCB出现明显的水肿,建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类(小剂量是指常规量的1/4至1/2,如氢氯噻嗪的常规量是25mg/d,小剂量是指6.25mg/d及12.5mg/d)。
(六)标准住院日为14-21天
(七)住院期间检查项目
入院后1-3天
1.必需的检查项目
(1)基本检查:
血常规、尿常规(尿蛋白、尿糖、比重);
大便常规+潜血。
(2)常规检查:
、血肌酐;
空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯);
血尿酸;
空腹血糖;
肾功能、电解质。
(3)心电图、胸片、眼底。
2.有条件应检查的项目
(1)超声心动图。
(2)颈动脉超声、尿微量蛋白、动脉僵硬度。
(八)出院标准
1.血压达标。
2.症状改善。
(九)变异及原因分析
1.血压难以控制,须要转诊者。
2.需进一步检查明确诊断。
3.治疗过程出现并发症,需要转诊或延长住院时间。
二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程
(一)向上级医院转诊条件
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