脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用Word格式.docx
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《少阴疡》篇云:
“脉浮而迟,表热里寒,下利法谷者,四逆汤主之。
”本条是根据浮脉主表热、迟脉主里寒而作的诊断,治则当先治里寒。
在太阳病和阳明病由实转虚或由热转寒的演变中,平脉辨证亦起重要作用。
太阳病风寒表实证的阶段是浮紧脉,得行之后若浮紧转为浮缓,犹恶风寒,已转变为风寒表虚证,当用调和营卫的桂枝汤治疗;
若脉变沉迟,则邪去正虚,荣卫虚寒,当用温补荣卫的新加汤治疗。
在阳明病实热证的阶段,多为洪数脉或滑数有力之脉,宜用清热的白虎汤治疗;
虽有实热症状,若脉不洪而芤,或滑数无力,是阳明病热耗气津,实中有虚,宜选既能清热又益气津的人参白虎汤治疗;
若脉沉数有力,又有腹满便闭等症状,是阳明热结胃肠,宜用通腑泄热的承气汤治疗。
2 观察脉象的动态,及时了解病证的趋向和传变
脉象是病理变化的外在表现,除特殊情况下,脉象总是如实地反映着机体的病理状态。
因此,观察脉象的动态,可及时了解病情的趋向和传变。
《伤寒论.太阳篇》云:
“伤寒一日太阳受亡,脉弱为不传,颇欲吐,烦躁,脉数急者为传也。
”“太阳病得之八九日,如症状……其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者为欲愈也。
”以上两条,就是仲景的脉测证,观察太阳病趋向的例证。
少阴病病机是真阳衰微,阴寒内盛;
厥阴病的病机是阴阳交争,寒热胜复,均属危病证,此时观察脉象动态尤为主要。
病由阴出阳,脉由沉转浮,由绝转还……均是由凶转吉之征兆。
“少除病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温、脉紧反去者为欲解也;
虽烦下利,必自愈。
”“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。
”“下利后脉绝、手足厥冷,卒时脉还手足温者生,脉不还者死。
”上述条文,即是仲景观察脉象动态,平脉辨证,判断少阴、厥阴病机转和吉凶的经验总结。
在某些变证和坏证中,脉象动态诊断的价值亦很突出,例“太阳病脉浮而动数……表未解也,医反下之,动数变迟,膈内拒痛……心下因硬,则成结胸。
”本病原为恶寒头痛脉浮的太阳病表实证,医反下之,则成结胸证。
仲景这种以脉测证,注意动态,配合物理诊断的方法,值得今人在诊断结胸证和其他病证明借鉴。
3 脉症互参,确定可汗不可汗、可下不可下等治疗原则
《太阳篇》云:
“脉浮者,病在表,可发行,宜麻黄汤。
”又云:
“太阳病发热无汗,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤方。
”“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,热多寒少,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆。
”从上可见,同为太阳病证,有脉浮紧或数的风寒表实证,当用汗法,使风寒随汗而解;
虽有风寒而脉微弱者,为阳气虚弱,即禁止发汗,否则将导致亡阳亡液。
在本书的《阳明篇》里亦有较多可否汗下的记载。
“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。
”“阳明病谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。
“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。
”“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日脯所发热者,属阳明也,脉实者宜下之,脉浮虚者宜发汗,下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
”上述四条,通过平脉辨证,前两条是阳明府实证,热结胃肠,宜用下法,使热邪下泄;
后两条为太阳余邪末尽,禁用下法而宜用桂枝汤之类的汗法,使寒热表解。
《伤寒论.太阴病》篇,尚有以平脉辨证来确定下剂的用量者,”太阴为病,脉弱,其人续自下利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。
”此一方法,亦可供今人借鉴。
4 掌握阴阳脉法,从脉的组合和兼象来鉴别病因和寒热虚实
《难经.四难》云:
“脉有一阴一阳,一阴二阳,一阴三阳;
有一阳一阴,一阳二阴,一阳三阴……。
”阳脉主热、主动、主升、主实,阴脉主寒、主静、主降、主虚,浮、大、弦、数、滑、洪、促之类均为阳脉,沉、小、濡、迟、涩、细、缓之类均为阴脉。
阳脉与阳脉、阴脉与阴脉、阴脉与阳脉之间的组合,均有一定规律。
例如浮数、滑数、弦滑、弦数、洪数……都是二阳脉,分别代表着表热、里热、阳明实热、肝热、阳亢等病理;
沉细、沉迟、濡细、濡缓、细涩……都是二阴脉,分别代表着阳虚、里寒、气血两亏,气虚血涩等病理;
浮缓,浮细、细弦、濡数为一阳一阴或一阴一阳脉,分别代表看表虚、表证兼气虚以及肝阴虚、湿热等病理。
仲景正是掌握了此种阴阳脉法的规律,从而有效地展开平脉辨证,从脉的组合和兼象来判断病因之异和寒热虚实之变。
例如:
在太阳病或表证的病例中,浮是主脉属阳,但可由病因不同或体质之异,浮脉伴随着属性不一的兼象脉。
感受风寒者,由于寒为阴邪,其性收引,故见一阳一阴的浮紧脉;
感受风温者,由于温为阳邪,其性升动,故见二阳的浮洪脉;
感受风湿,由于湿为阴邪,其性凝滞,故是一阳一阴的浮?
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脉;
风寒束表,热郁于内,烦躁无汗的大古龙汤证,则是一阳一阴的浮紧数脉。
在太阳病虚实夹杂病例中,外感风邪,营卫不和,表虚自汗,则是一阳一阴(一实一虚)的浮缓脉。
气血本虚,又感风邪,则是一阳一阴(一实一虚)的浮细脉。
在阳明府实证和少阴病里寒的病例中,沉为主脉,属阴,阳明府实,热结胃肠者,则是一阴一阳或一阴二阳的沉数脉或沉滑数脉;
阳明虚寒、寒积于内,则见二阴的沉迟脉;
少阴病真阳衰微,则是二阴的沉细脉;
少阴病热化证,则是一阴一阳或二阴一阳的细数脉或细滑数脉。
5 掌握寸关尺三脉的个性和共性,区别不同的病位与病证
《伤寒论》的三部九候法,兼用《内经*难经》的方法,而以《难经》的方法为主,尤其能掌握寸关尺三脉的共性和个性,以此区别不同的病位与性变。
寸为阳脉,主心肺及上焦病证;
尺为阴脉,主肾及下焦病证;
关脉居中,主肝、胃及中焦病证。
寸脉较浮,宜轻取而不耐重取;
尺脉较沉,宜重取而不任轻取;
关脉居中,适中取及中重取,此为寸关尺三脉的个性。
一浮俱浮、一沉俱沉、一数俱数、一迟俱迟、一弦俱弦、一滑俱滑,此为寸关尺三脉的共性。
“风温之为病,脉阴阳俱浮”“太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名曰伤寒。
”此即寸关尺三脉一浮俱浮、一紧俱紧的共性表现。
有些病例,由于虚实互见,寒热夹杂,寸关尺三脉往往显现各自的个性,出现浮沉大小,弦紧缓涩等不相一致的状况,这方面《伤寒论》亦有较多记载。
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
”“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也……。
”上述两条,前条之浮弱脉,即轻取为浮,重取见弱,浮显于寸,弱现于尺之脉,实为外感风邪后表虚而余邪未尽之常见脉。
后条之浮缓弱脉,即浮脉的关部为显,柔缓的寸部为显,弱以尺部为显之脉,实为太阳中风后表虚证误下成痞之常见脉。
寸脉主心胸部及上焦,太阳病或胸肺疾病,寸脉的病态较为突出,《伤寒论》瓜蒂散证云:
“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞梗,气上衔咽喉不得息者,此为胸中有寒也,当吐之宜瓜蒂散。
”此条表达了寸脉的个性。
关脉主脾胃及中焦,《太阳篇》痞证的条文云:
“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
”此条表达了关脉的个性。
尺脉主肾及下焦,形较沉而可耐重按,肾气虚弱,营血不足,下焦有病。
尺脉的病态较为突出,故仲景《伤寒论》中载有不少论疾诊尺的条义。
”伤寒阳脉?
,阴脉弦,法当腹中急痛,先予小建中汤,不差者小柴胡汤主之。
”本条的阳脉,可以理解为寸脉及浮取,本条的阴脉,可以理解为尺脉及沉取,由于腹中急痛,阳气内郁,故阳脉?
;
由于腹中急痛,阴脉拘掣,故阴脉弦。
《伤寒论》尚有诊尺以决断可汗、下与否的记载。
“脉浮者法当汗出而愈,若下之,身重心悸者不可发汗……,所以然者,以尺中脉微,此里虚;
须表里实,津液自和,便自汗出愈。
”“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者(作迟弱解),不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。
”“少阴病脉微不可发汗,亡阳故也,阳已虚,尺中弱者,复不可下。
”上述三条,一为尺中脉微禁汗,一为尺中迟弱禁汗,一为尺中弱禁下,均体现了尺脉的个性。
6 明察脉症的内在联系,判断内脏生克乘侮的病理
在伤寒热病的演变过程中,六经病的二阳合()病,三阳合()病,二阴合()病、三阴合()病并不少见。
所渭合病,是两个或三个脏腑同时发病;
所谓?
病,是脏腑与脏腑之间,由此传彼先后同病。
在脏腑合病病的过程中,此虚彼实或此寒彼热,互相影响,容易发生生克乘侮的病理关系,这种关系往往可从脉症间的关系上作出反映。
《伤寒论.平脉》篇谓:
“脉有相乘,有纵有横,有逆有顺。
水行乘大,金行乘木名曰纵;
火行乘火,木行乘金名曰横;
水行乘金,火行痰木名曰逆;
金行乘水,木行乘火名曰顺。
仲景所言的纵横逆顺,实为中医五行学说生克乘侮的病理表现。
《伤寒论.阳明》篇谓:
“伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,剌期门。
”本条所言之腹满谵语为阳明府实证,浮紧(紧作弦紧解)为肝气实之脉,肝旺乘胃,木郁土壅,治当泻肝,故刺肝穴期门,以泻肝实。
《少阳篇》谓:
“阳明少阳合病,必下利,其脉不负者为顺也,负者失也,互相贼,名为负也……。
”本条言胆胃同病而有下利的患者,见滑数有力者为顺脉,因本病之下利是一热泻,脉当滑数有力;
若见滑数而弦甚之脉,此为负脉,因弦甚是肝胆旺之脉,肝胆乘胃,下利更难治愈。
此种生克乘侮的病脉,《伤寒论》举例不多,但临床实际并不少见。
例如少阴病阴虚发热的病例,以平滑脉而寸脉(传统以右寸)盈满者为顺,表示肺气充实而金能生水,病将痊愈;
若寸关(传统以左寸关)弦数而急者为负(横)脉,弦数表示心肝火旺,火旺者阴液更难复原,病更难治。
又如太阴病虚寒证,下利清谷,尺脉(传统的右尺)重按有力者为顺,表示火能生土,以来助子,病将速愈;
若尺沉细而弱,亦为负脉,示火不生土,母不助子,病难速愈;
若关脉弦实(传统以左关)则为负(纵)脉,表示土虚木乘,脾气更衰而病较难愈。
7 脉症相反时的脉象、更有特殊价值
《内经》云:
“阳证得阳脉,阴证得阴脉为顺症,阳证得阴脉,阴证得阳脉为逆症。
“形盛脉细,少气不足以息者危;
形瘦脉大,胸中多气者死。
”“风热而脉静,泄而脉大,脱血而脉实者皆难治。
”仲景在《伤寒论》平脉辨证中,充分应用了《内经》提示的原理,高度重视脉症相反时的脉象,分析病机所在,从而判断病证的吉凶顺逆。
例如临床见恶寒无汗,头身疼痛等太阳病症状时,不见相应的浮紧脉而反见沉细脉时,当为太阳少阴合病,予温经发表的麻黄附子细辛汤治疗。
《伤寒论.阳明》篇云:
“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之……明日不大便,脉反微者,里虚也,为难治,不可更予承气汤。
”此条为热结阳明府实证,伴滑疾脉者是顺症,可用正治的下法;
若脉不滑疾而反微,说明气血大亏,是逆症而不能用下法。
《伤寒论.太阳》篇云:
“结胸者,其脉浮大者不可下,下之则死。
”此条言患结胸者当见沉紧脉,脉症相符,可用下法;
若脉不沉紧而反浮大,为表邪犹盛,仍宜治表而禁用下法。
《伤寒论.厥阴病》篇亦有脉症相反的记载:
“伤寒下利日十余行,脉反实者死。
”此言伤寒下利甚剧,脉当沉细弱数,方为顺症,今反实大者,为邪盛病进,是逆症而难治。
寒厥和热厥是两类截然不同的病证,临床上均有面色苍白、四肢厥冷等症状,然而寒厥的脉象沉迟或微细,脉和症所表现的均是虚寒病理,当用温里的四逆汤治疗;
热厥的脉象沉滑或滑数有力,脉症相反,脉象表示实热在里,外寒则是假象,当用清里热的白虎汤治疗。
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- 伤寒论 六经 辨证 中的 运用