中医院二甲评审诊疗方案内一科胃脘痛Word文档下载推荐.docx
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2.西医诊断标准:
K29.502)诊断标准:
参照中国慢性胃炎共识意见(中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧心泛酸等。
症状缺乏特异性,确诊需依赖内镜检查及病理。
(1)内镜诊断:
慢性浅表性胃炎:
内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、粘膜粗糙不平、出血点或出血斑、粘膜水肿或渗出。
慢性萎缩性胃炎:
粘膜下可见粘膜红白相间,以白为主,粘膜皱襞变平甚至消失、粘膜血管显露、粘膜呈颗粒状或结节状。
如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。
(2)病理诊断根据需要可取2-5块活检组织,病理对HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应分级。
慢性胃炎根据活检显示有固有腺的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。
(二)证侯诊断:
参照慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(中华中医药学会脾胃病分会)、慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳),结合我科临床实践拟定。
主证型:
1.脾胃虚弱证:
(1)脾胃气虚:
胃脘痛隐隐,绵绵不休,或有空腹痛甚,得食则缓,劳累后发作或加重,脘胀,神疲纳呆,便溏,舌淡苔白,脉虚弱。
(2)脾胃虚寒:
胃脘痛隐隐,遇寒痛甚,得温痛减,肢冷便溏,纳差乏力,泛吐清水,劳累后发作或加重,舌淡苔白或白滑,脉沉弱或迟。
2.胃阴不足证:
胃脘隐隐作痛,饥不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数。
3.肝胃不和证:
(1)肝胃气滞(肝气犯胃):
胃脘胀闷,攻撑作痛,延及两胁,善叹息,遇情志不遂胃脘痛加重,嗳气频繁,或有口苦,大便不畅,舌淡苔白或白腻,脉弦。
(2)肝胃郁热:
胃脘痛势急迫,有灼热感;
口干口苦;
吞酸嘈杂,烦躁易怒,大便秘结,喜冷饮,舌质红,苔黄或黄腻,脉弦数或脉弦。
(3)肝郁脾虚:
胃隐痛或胀痛,或痛及两胁,善太息,情绪不畅,纳呆腹胀,便溏不爽,肠鸣矢气,或腹痛欲泻,泻后痛减,舌质淡红,苔薄白或白腻;
脉弦或弱。
4.胃中蕴热证(湿热内蕴证):
胃脘灼痛,得凉则减,得热则重,或见纳呆,脘腹痞满,口干口苦,或渴喜冷饮,或有口舌生疮,或有口臭,小便短黄,时有呕恶,大便溏或结,舌红,苔黄或黄腻,脉滑或滑数。
常见兼证:
1.湿阻:
脘痞纳呆,身重困倦,时有呕恶,大便溏,舌淡,苔腻,脉滑。
2.血瘀:
胃脘痞满或痛有定处,胃脘痛拒按,或有黑便,面色暗滞,舌质暗或有瘀点、瘀斑,脉可见弦涩。
3.食积:
食后脘胀不舒,嗳腐吞酸,纳呆厌食,苔白腐腻,脉滑。
4.气滞:
脘胀明显,嗳气频频,或矢气多,大便秘结不畅三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂主证型:
(1)脾胃气虚证:
治法:
健脾益气,和胃止痛基本方:
胃康1号方(科室协定处方)潞党参,炒白术,茯苓,广香,砂仁,元胡
(2)脾胃虚寒证:
健脾温中,和胃止痛基本方:
胃康1号方(见上)选加黄芪、桂枝、干姜2.胃阴不足证:
滋阴益胃,和中止痛基本方:
胃康2号方(科室协定处方)北沙参,麦冬,石斛,元胡,川楝子,芍药,佛手,甘草3.肝胃不和证:
(1)肝胃气滞证(肝气犯胃):
疏肝健脾,理气和胃基本方:
胃康3号方(科室协定处方)柴胡,枳壳,白芍,陈皮,香附,川芎,佛手,海螵蛸,麦芽,元胡,甘草。
(2)肝胃郁热证:
疏肝清热,理气散结基本方:
胃康3号方加减:
柴胡,枳壳,白芍,陈皮,海螵蛸,麦芽,郁金,大贝,茯苓。
并选加丹皮、山桅、黄芩、蒲公英。
(3)肝郁脾虚证治法:
疏肝健脾,理气止痛基本方:
痛泻要方陈皮,白术,防风,白芍4.胃中蕴热证(湿热砂仁生蒲黄莪术五灵脂三七粉(冲服)元胡川芎当归3.食积:
鸡内金、莱菔子、神曲、山楂4.气滞:
若为阴虚兼气滞,加代代花、香椽皮、佛手,其他情况兼气滞,选加枳壳、枳实、榔片、谷麦芽、炒莱菔子、木香等。
(二)辨证选用中成药治疗:
予香砂养胃丸温中和胃,香砂六君丸益气健脾和胃。
(2)脾胃虚寒证:
温胃舒温胃止痛,虚寒胃脘痛颗粒温胃止痛,健脾益气。
养胃舒滋阴养胃,阴虚胃脘痛颗粒养阴益胃,缓急止痛。
(1)肝胃气滞:
胃苏颗粒理气消胀,和胃止痛。
左金丸泻火,疏肝,和胃,止痛。
4.脾胃湿热证:
三九胃泰清热燥湿,行气活血,柔肝止痛,消炎止痛,理气健胃。
(三)西医基础治疗根据病情需要选用制酸剂、胃粘膜保护剂、根除HP治疗或促胃肠动力剂。
(四)中医外治1.针灸治疗和电针治疗
(1).脾胃虚弱证选穴:
中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。
针刺手法以补益为主。
以上腧穴可以交替针刺。
若为脾胃虚寒可灸足三里,中脘,关元,气海等。
(2).胃阴不足证选穴:
选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴,针刺用补法。
(3)肝胃不和证选穴:
中脘,内关,足三里,阳陵泉,合谷,太冲。
针刺手法以泄法为主,重在泄肝气以和胃气。
对于足三里选为佐助之穴,采用补脾以扶助胃气。
(4)肝胃郁热证选穴:
选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴,针刺用泻法。
(5)脾胃湿热证选穴:
选内关、中脘、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴,针刺用泻法。
2.中药穴位贴敷
(1)中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型,在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
寒证:
吴茱萸、小茴香、细辛、冰片,功效,温中散寒止痛。
热证:
黄连、黄芩、乳香、没药、冰片,功效:
清热燥湿,泻火解毒。
使用方法:
根据辨证论治,分别选用上述各组药物,加适量凡士林调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。
(2)中成药穴位贴敷可选用奇正消痛贴取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷取理气止痛之效。
3.内科推拿患者俯卧位,医者立于其旁。
(1)按揉背腧穴:
医者用手掌在背部两侧自上而下做揉法4-6遍,然后用手拇指分别沿两侧膀胱经内侧线向下按揉至三焦俞,重点按揉压痛点、肝俞、脾俞、胃俞,3-5分钟。
(2)按揉夹脊穴:
医者以双手拇指分别同时推揉T6-L2段脊椎棘突两侧约15cm处(夹脊穴),从上至下,反复多次,操作2-4分钟。
患者仰卧位,医者位其身侧。
(3)分推肋下缘:
医者用一手拇指自剑处沿肋弓下缘向左下方推至章门穴,反复6-8遍,同时,另一手拇指自章门沿肋弓下缘向上方分推至棘突处。
动作缓慢沉着,应有一定的渗透力,以局部皮肤透热为宜。
(4)揉摩腹部:
医者以手掌按揉中上腹2-3分钟,接着用手掌以中脘穴为中心,做顺时针摩法3-5分钟,此后用双手多指分别同时沿腹部两侧胃经自上而下按压3-5遍。
(5)点按诸穴:
医者用拇指依次按揉期门、章门、中脘、天枢、气海、足三里、太冲、内关、公孙(腹部两侧相应俞穴可同时按揉)各1-2分钟,上述手法每日一次,10次为一疗程。
4.拔罐疗法:
取穴:
胃俞,脾俞,相应夹脊穴,内关,足三里。
操作:
中型火爆拔置15分钟左右。
5.穴位注射:
对兼血瘀者予丹参、红花注射液穴位注射,取穴双足三里、三阴交。
6.耳穴治疗根据症候在针灸治疗学的指导下辨证选穴,主要有肝、脾、胃、肾、肠、神门、交感、内分泌、皮质下、耳尖、耳背降压沟等,以王不留行按压贴穴。
(七)护理1、饮食调护
(1)少量多餐定时定量
(2)避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味;
禁忌过食辛、酸及易产酸食物;
禁忌易阻气机食物等;
禁忌寒凉生冷食物等;
禁忌坚硬的食物。
(3)选择细软易消化食物。
(4)针对不同证型制定饮食忌宜:
如胃阴不足型可食用银耳、百合,忌辛辣、牛羊肉等;
脾胃虚寒者宜食干姜、茴香、牛羊肉等,忌生冷、西瓜等寒凉之品。
2、心理调护针对病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。
通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感,还可配合性格训练,如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等,减少或防止胃炎的发生。
告知病人情绪反应与胃肠病的发展及转归密切相关,提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力;
全面客观地认识慢性胃炎;
告诫病人重视不良行为的纠正。
3、健康教育
(1)去除诱因去除诱因,如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑,滥用药物等。
嘱患者生活、饮食要有规律,劳逸要结合得当,保证睡眠充足。
(2)出院指导出院时,嘱患者避免使用致损伤胃粘膜的药物,如皮质类固醇激素、非甾体类药物;
出院后仍要注意休息,做到起居有常,劳逸结合,避免寒冷和情志刺激,谨遵饮食宜忌。
四、难点分析中医药治疗胃脘痛具有独特疗效,辨证施治体现了个性化处理,为中医特色,受到国内外学者关注。
大量的临床研究及实验室研究表明,与单纯西药对比,中医药及中医系结合在改善患者症状,提高生活质量方面有明显优势,但仍存在以下问题:
1.中药剂型:
临床上汤药
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