肛肠科常见病种诊疗方案.docx
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肛肠科常见病种诊疗方案
痔(混合痔、内痔、外痔)的诊疗规范
肛肠科常见病
痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。
在肛肠疾病中,痔是最常见的,任何年龄都可发病,随着年龄的增长,发病率增高。
本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点,属中医学中“痔”的范畴。
一、诊断
(一)诊断依据:
1、症状
(1)间歇性便血:
排便时滴血、射血,量多,色鲜红,也可表现为手纸染血。
(2)脱垂:
便后痔核脱出肛外,初期可自行回复,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。
(3)肛门不适:
可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。
(4)肛门疼痛:
有肛门水肿或血栓形成者,可出现肛门疼痛。
2、体征
(1)肛门视诊:
需采用卧位和蹲位两种体位检查,肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。
(2)直肠指检:
对痔的诊断意义不大,但可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉等。
(3)肛门镜检查:
可见齿线上方粘膜隆起,大小不等,表面充血糜烂或呈灰白增厚。
二、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。
1、内痔位于齿线上方,表面为直肠粘膜所覆盖,常见于左侧、右前和右后位。
可分为四期。
一期内痔:
以便血为主,无痔核脱出。
二期内痔:
排便时痔核脱出肛外,便后可自行回纳。
三期内痔:
痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。
四期内痔:
痔核长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。
2、外痔位于齿线下方,表面为肛管皮肤所覆盖,可分三种。
结缔组织外痔:
肛缘皮赘突起。
静脉曲张性外痔:
腹压增高时,肛缘皮下静脉丛扩张淤血。
血栓性外痔:
肛缘皮下有血栓形成。
3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。
三、中医证侯分类
(1)风伤肠络
证侯:
便血色鲜红,滴出或喷射状,量较多,肛门瘙痒,口燥咽干,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
(2)湿热下注
证侯:
便血色鲜红,痔核脱出肛门外或肿痛糜烂,有渗液,肛门灼热、潮湿,或伴大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
(3)气滞血瘀
证侯:
内痔脱出嵌顿,表面紫暗糜烂,疼痛剧烈,肛门紧缩,大便密结、小便不通,舌质紫暗或有瘀斑,苔白或黄,脉涩或弦。
(4)脾虚下陷
证侯:
痔核脱出,不能回纳,肛门坠胀,气短神疲,面色无华,排便乏力,纳呆,舌质淡,苔白,脉细弱。
四、鉴别诊断
1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别
钩肠痔便血色鲜红,多为粪便表面、手纸带血,也可表现为少量滴血,伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛,肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。
锁肛痔大便带血及粘液,色暗红,排便次数及性状改变。
直肠指检可触及表面不平,质地较硬的肿块。
内窥镜检查可见肿物呈菜花样,表面糜烂,质脆,触之易出血。
病理学检查多为腺癌。
悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液,一般无滴血或射血。
直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物,活动度大。
病理学检查多为腺瘤。
2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别
脱肛脱出物呈环状,色淡红,表面光滑,一般不出血。
五、常见并发症
包括贫血、嵌顿性内痔等。
二、治疗
(一)一般治疗
保持大便通畅,增加纤维素性食物,多饮水避免劳累,保证充足的睡眠。
(二)中医治疗
1、分证论治
风伤肠络证
治法:
清热凉血疏风。
代表方剂:
凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。
常用药物:
槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。
湿热下注
治法:
清热渗湿止血。
代表方剂:
止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。
常用药物:
黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。
气滞血瘀
治法:
活血祛瘀、行气止痛。
代表方剂:
血府逐淤汤、红花桃仁汤。
常用药物:
赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。
脾虚气陷
治法:
补气升陷。
代表方剂:
补中益气汤。
常用药物:
黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。
中成药
(1)痔炎消冲剂每日3次,每次1包,冲服,适用于湿热下注证或风伤肠络证。
(2)补中益气丸每日3次,每次10克,内服,适用于脾虚气陷证。
其他疗法
(1)熏洗法:
常用方剂:
苦参汤,用药液适量先熏肛门,待药液温度适中后,再坐浴泡患处,每日1~2次,每次15分钟。
(2)外敷法:
痔瘘消炎膏,马应龙麝香痔疮膏。
用药膏或药散直接敷布患处,每日1~2次。
(3)塞药法:
马应龙麝香痔疮栓纳入肛内,每日1~2次。
(三)手术治疗
1、手术指征
症状反复发作,经非手术治疗无效,以影响正常工作和生活者。
2、术前处理
(1)术前检查血、尿常规,凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。
(2)普鲁卡因皮试
(3)术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。
(4)肛周皮肤剃毛,清洁肛门。
(5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。
3、体位
侧卧位或截石位。
4、麻醉
可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。
5、手术方式
内痔:
可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。
外痔:
多采用剥扎术。
混合痔:
可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。
6、术后处理
(1)术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。
(2)每日中药换药1至2次
7、术后并发症的处理
(1)肛门疼痛可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。
(2)尿潴留术后超过8小时未解小便,可拔除肛管直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血。
可利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。
用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。
针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。
经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿,尿潴留症状明显者,可导尿。
(3)排便障碍
药物疗法:
可选用软化大便药物或轻泻剂,如麻润肠丸,一清胶囊等。
灌肠疗法:
可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。
必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。
(4)肛缘水肿
用中药清肛消痔洗剂熏洗,痔疮消炎膏外敷
(5)肛门狭窄
轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术治疗。
(四)、护理:
辩证施护
(1)实证:
风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。
病室室温宜偏凉,宜卧床休息,避免劳倦。
饮食以清淡易消化食品为主,避免辛辣刺激性食品,口服中药宜偏凉。
(2)虚证:
脾虚气陷
病室宜保温,空气宜流通,保持乐观向上情趣,饮食予以甘温补气食品。
(五)、难点分析
1、环状内痔、混合痔
由于各痔核间分界不显,在结扎时两痔核间必须保留粘膜至少1.0厘米,各痔核在不同一水平,以免术后肛门狭窄。
2、环状外痔切除时,不能将肛缘所有皮肤切掉,这样创面较大不利于愈合,且容易肛门狭窄,解决办法是在切除外痔时,将明显痔核切掉形成V字形切口,两痔核间保留正常皮肤1.0厘米。
再将痔核皮肤沿肛缘弧形剪开,剔除皮下静脉丛,切除多余皮肤,将创缘用“0”号丝线对边缝合,7天拆线。
三、疗效标准
1、治愈:
手术结扎线脱落,患者无发热,创面无渗处,无水肿,肛门无狭窄,肛门功能正常。
2、好转:
便后无肿物外突、疼痛,无便后出血。
3、未愈:
便后肿物嵌钝肛门,疼痛,时有便后出血。
单病种控制指标力争达到以下标准:
出入院诊断符合率:
100%
手术前后诊断符合率:
100%
临床与病理诊断符合率:
100%
治愈率:
99%
好转率:
1%
未愈率:
0
死亡率:
0
中医治疗率:
95%
抗生素使用率:
50%
肛裂的诊疗方案
肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。
肛裂常是一个裂口,绝大多数发生在肛管后正中线上,其次是前正中线(女性多见),侧方极少见。
肛裂是一种常见的肛管疾病,在肛门部疾患中,其发病率仅次于痔疮,也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。
其特点肛门周期性疼痛,出血,便秘。
古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴,在中医经典文献中无肛裂病名之记载,《外科大成》记载:
“钩肠痔,肛门内外有痔,折缝破烂,便如羊粪,粪后出血,秽臭大痛者……..”,扼要地说明了肛裂的主要特征。
现代中医称为“裂肛”
一、病因病机
本病是因饮食不节而致热结肠,或素体阴虚等,使肠道津液亏乏而大便秘结;又排便时努挣,而裂伤肛门,发为本病。
习惯性便秘者,裂口长期受硬便的刺激而感染,并导致裂口周期组织的炎症性病变。
二、诊断
(一)诊断依据
1、症状
(1)疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系,可放射至骶尾部,大便干结时又甚,典型疼痛者,便时痛轻,便后痛重,先轻后重,中有间歇,呈一特殊的疼痛周期。
(2)出血出血时有时无,一般出血量不多,表现为手纸带血或便后滴血,出血颜色鲜红。
(3)瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。
(4)便秘便秘既是肛裂的病因之一,肛裂反过来又可引起便秘,因排便时肛裂剧烈疼痛,患者常产生惧便心理,从而人为地控制排便,致使大便在直肠内停留时间过长,水份吸收过多而更加干燥,排便愈困难,从而形成恶性循环。
2、体征
视诊可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡,陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白,底深、边缘增厚明显,下端可形成裂痔,与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征,指诊可发现肛门紧缩。
3、肛裂分期
肛裂分期有多种,但临床上以下述较为实用。
(1)早期肛裂(新鲜肛裂)在肛管上皮有梭形溃疡,创面较浅,边缘整齐而有弹性,基底新鲜,无明显瘢痕,容易愈合。
(2)陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态,溃疡面合并感染,创面引流不畅,致溃疡边缘变硬变厚,周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻,引起水肿及结缔组织增生。
常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。
(二)中医证侯分类
结合临床,本病分为为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。
(三)鉴别诊断
1、锁肛痔
溃疡凹凸不平,形状不规则,边缘隆起坚硬,周围有炎症浸润,持续疼痛,有特殊臭味,如肿瘤侵及括约肌,可见肛门松弛或失禁现象,病理检查多可确诊。
2、肛门皮肤皲裂
可发生在肛管任何部位,其裂口表浅,仅见于皮下,常可见数处裂口同时存在,疼痛轻,出血少,无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症,瘙痒症状明显。
3、肛管溃疡
溃疡可发生于肛门任何部位,其特点是溃疡形状不规则,底深、边缘潜行,常与肛瘘并存。
同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性地热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。
三、治疗
(一)一般治疗
1、饮食调摄
合理饮食,多进含纤维食物,如蔬菜和水果等,忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。
2、起居饮食
生活规律,起居有时。
应保持肛门清洁,可于便后及睡前温水坐浴,清洗肛门,以减少对肛门的刺激。
3、治疗它病
患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者,应及时治疗,避免诱发肛裂。
积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤,防止其继发感染,形成溃疡。
(二)中医治疗
1、分证论治
(1)血热肠燥
证侯:
便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,裂口色红,腹部胀满,或大便数日一行,质干硬,小便溲黄,舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。
治法:
清热润肠通便
代表方剂:
凉血地黄汤。
常用药物:
生地、当归、地榆、槐花、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。
(1)阴虚津亏
证侯:
便时疼痛,点滴下血,裂口深红,大便干燥,每日一行,伴口干咽燥,五心烦热,舌红,少苔或无苔,脉细数。
治法:
养阴清热润肠。
代表方剂:
润肠汤。
常用药物:
生地黄、当归、火麻仁、桃仁、甘草。
(2)气滞血瘀
证侯:
肛门刺痛,便后尤甚,肛门紧缩,裂口色紫暗,大便硬结,排便困难,舌质紫暗,脉弦或涩。
治法:
理气活血,润肠通便。
代表方剂:
六磨汤加减
常用药物:
槟榔、沉香(冲服)、木香(后下
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