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授课班级
临床专业(本科√专科)07级1-8班
教学课型
理论课√实验课见习课习题课讨论课其它
教材名称、作者、出版社及此出版时间
《儿科学》沈晓明人民卫生出版社(七版)2009年出版
教学目的和要求:
掌握:
1、肺炎的分类、临床类型、
2、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗
3、肺炎合并心衰的诊断标准
熟悉:
1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗
2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点
重点与难点:
重点:
1、肺炎的临床表现与重症肺炎特点
2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗
难点:
重症支气管肺炎
教学方法(请打√选择):
讲授法√讨论法启发法√自学辅导法练习法(习题或操作)读书指导法PBL(以问题为中心的教学法)其它
教学手段(请打√选择):
板书√实物标本挂图模型投影√幻灯录像CAI(计算机辅助教学)√
教学过程设计和教学内容
第十二章呼吸系统疾病
概述
肺炎:
由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。
临床特点:
发热、咳嗽、气促、呼吸困难
以及肺部固定湿罗音。
儿科常见病,冬春季节多。
营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生,
小儿死亡占第一位.
熟悉
内容
2min
肺炎的分类
病理分类支气管肺炎大叶性肺炎
(pathology)间质性肺炎
毛细支气管炎
病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎
(etiology)支原体肺炎衣原体肺炎
原虫性肺炎过敏性肺炎
真菌性肺炎
非感染病因所致肺炎吸入性肺炎
病程分类急性(1个月内)
(duration)迁延性(1-3个月)
慢性(3个月以上)
病情分类轻症:
呼吸系统症状为主
(situation)无全身中毒症状
重症:
除呼吸系统受累外
其它系统亦受累
全身中毒症状明显
临床表现是否典型分类
典型性肺炎
非典型性肺炎
发生肺炎的地区进行分类
社区获得性肺炎(CAP)
院内获得性肺炎(HAP)
典型性肺炎:
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌
非典型性肺炎:
肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎
严重急性呼吸道综合征(SARS)
支气管肺炎
病因细菌(Bacteria)病毒(Virus)----mainly
支原体(Mycoplasma)15%→20% →30%
衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等—subordination
感染途径经呼吸道----mainly经血行----subordination
细菌性肺炎
肺炎链球菌50%金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌20%~30%
大肠杆菌军团菌
支气管肺炎病因
细菌和病毒,常由呼吸道入侵,少数经血行传播
发达国家以病毒为主,发展中国家以细菌为主
病理
肺组织充血、水肿、炎性浸润。
肺泡内充满渗出物,经肺泡壁通道(kohn孔)向周围
肺组织蔓延呈点片状炎症灶。
若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。
当小支气管、毛细支气管发生炎症时,致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。
细菌性肺炎以肺实质受累为主;
而病毒性肺炎则以间质受累为主,可累及肺泡。
支气管肺炎的病理生理
1、病原体-支气管粘膜充血、水肿-管腔狭窄甚至闭塞—通气功能障碍-缺O2、CO2潴留—呼吸
功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变
2、病原体-肺泡壁充血、水肿、肺泡内充满炎性渗出物-换气功能障碍--缺O2、CO2潴留—呼吸
3、病原体-支气管粘膜充血、水肿-管腔狭窄甚至闭塞-肺气肿、肺不张-通气功能障碍、换气功
能障碍--缺O2、CO2潴留—呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系
统改变
4、病原体-毒素-毒血症-呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系
呼吸功能不全
通气和换气障碍→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓
呼吸衰竭:
PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%
病理生理
低氧血症 PaO2↓SaO2↓;
呼吸功能不全发绀SaO2<
85% 还原Hb>
50g/L
高碳酸血症 PaO2↓PaCO2↑SaO2↓
呼吸衰竭 PaO2<
50mmHgPaCO2>
50mmHgSaO2<
85%
呼吸辅助肌参加呼吸
水电解质和酸碱平衡失调
代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒
低钠血症:
缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加,缺氧使
细胞膜通透性↓,钠泵失调,Na进入细胞内,稀释性低纳血症
循环系统
心肌炎心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC
病原体和毒素→中毒性心肌炎
>
心力衰竭
缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压
中枢神经系统改变
缺氧和CO2潴留→PaCO2和H+↑血与脑脊液PH值↓,CO2向细胞内和中枢神经系
统弥散,高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加,致使颅内压增加;
严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加,造成乳酸堆积、ATP生成↓和Ha-K
离子泵转运功能障碍,引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。
病原体毒素→脑水肿。
消化系统改变
低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累,粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜
屏障功能破坏,使胃肠功能紊乱,出现厌食、呕吐及腹泻症状,
严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。
临床表现
主要症状发热咳嗽气促全身症状
主要体征呼吸增快发绀肺部啰音
轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症
主要症状:
发热、咳嗽、气促、全身症状
体征:
呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、细湿罗音
重症除呼吸系统外,尚累及其它系统
循环系统:
心肌炎
神经系统:
中毒性脑病、脑水肿
消化系统:
中毒性肠麻痹、消化道出血
DIC、抗利尿激素异常分泌综合征
重症肺炎
心肌炎表现为:
面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐,
心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。
肺炎合并心衰的表现:
①呼吸突然加快,>
60次/分。
②心率突然>
180次/分。
③骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰
④心音低钝,奔马律,颈静脉怒张。
⑤肝脏迅速增大。
⑥尿少或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿
神经系统
轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡;
脑水肿时出现意识障碍,惊厥,呼吸不规则,前囟隆起,脑膜刺激征,
瞳孔对光反应迟钝或消失。
消化系统
轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等;
重症可引起中毒性肠麻痹,肠鸣音消失,腹胀严重时呼吸困难加重。
消化道出血时有呕吐咖啡渣样物,大便隐血阳性或排柏油样便。
DIC
抗利尿激素异常分泌综合症
并发症
脓胸脓气胸肺大泡
脓胸(empyema)多由葡萄球菌引起,肺炎双球菌、大肠杆菌次之。
表现:
体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。
患侧呼吸受限,语颤减弱,叩诊呈浊音,
听诊呼吸音减弱或消失。
积液较多时患侧肋间隙饱满,纵隔向健侧移位,
胸腔穿刺可抽出脓液。
X线检查:
早期患侧肋隔角变钝,积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影,
肋间隙增宽,纵隔向健侧移位。
脓气胸(pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通,气体进入胸
腔形成脓气胸。
突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。
患侧呼吸音减弱或消失。
若于
裂口处形成活瓣,胸腔内气体愈积愈多,可形成张力性气胸,严重影响呼吸运动,必
须抽出胸腔气体及脓液。
立位X线可见液平面。
肺大泡(bullae)多由金黄色葡萄球菌感染引起。
可为单个或数个,其大小决定于肺泡
内压力和破裂肺泡多少而定。
体积小者可无症状,体积大可引起急性呼吸困难、发绀。
X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。
辅助检查
1、白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,可见核左移,胞浆中
见中毒颗粒。
病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,有时见异型淋巴细胞。
2、四唑氮蓝试验(NBT)细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加,用四唑氮蓝染色时
NB阳性细胞增多。
正常值<
10%,如>
10%即提示细菌感染;
病毒感染时则不增加。
3、C反应蛋白(CRP)细菌感染时,血清CRP浓度上升。
X线检查
早期见肺纹理增强,透过度减低,以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影,
或融合成片状阴影。
有肺不张或肺气肿。
并发脓胸、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征。
病例1
男性,2岁,发热2周,咳嗽、痰鸣1周。
体检:
双肺中量湿啰音,右肺为甚。
结合以上X线检查表现,诊断为:
支气管肺炎。
诊断
典型的支气管肺炎:
<
2岁婴幼儿多见,起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感
染,一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部有较固定的中细湿罗音。
鉴别诊断
急性支气管炎:
以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。
肺结核:
婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外,
但肺部罗音常不明显。
一般有结核接触史,结核菌素试验阳性。
支气管异物:
吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,
易继发感染、引起肺部炎症。
支气管哮喘:
主要表现为持续性咳嗽,X线示肺纹理增多,排列紊乱和肺气肿。
患儿有过敏体质,
肺功能检查及激发和舒张试验鉴别。
治疗
原则:
控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
一般治疗、病原治疗、对症治疗、糖皮质激素治疗、并发症的治疗、其它治疗。
一般治疗:
保持室内空气流通,室温(18-20C°
)相对湿度60%。
保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,变换体位,以利痰液排出。
加强营养,饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐,重症不能进食者,
可给予静脉营养。
不同病原体肺炎患儿宜分室居住,以免交叉感染。
病原治疗药物选择使用原则治疗疗程
对症治疗
1、氧疗
2、保持呼吸道通畅
3、腹胀的治疗
4、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗
5、心力衰竭的治疗:
吸O2、镇静、强心、利尿
6、纠正水、电解质与酸碱平衡
糖皮质激素的应用
作用:
糖皮质激素可减少炎性渗出物,解除支气管痉挛,改善血管通透性和微循环,
降低颅内压。
常用地塞米松,每日2-3次,疗程3-5日。
适应症:
①中毒症状明显;
②严重喘憋;
③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、
呼吸衰竭等④胸膜有渗出的病例
并发症的治疗
对佝偻病、营养不良,应给予相应治疗。
对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。
遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流:
①
年龄小,中毒症状重;
②脓液粘稠,经反复穿刺抽脓不畅者;
③张力性气胸。
肺大泡一般可随炎症的控制而消失。
几种不同病原体所致肺炎的特点
呼吸道合胞病毒肺炎
多见于2岁以内,尤以2-6个月婴
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