心电图大纲文档格式.docx
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其机制尚不清楚。
2、体表描记到的心脏电位强度与下列因素有关。
(1)与心肌细胞数量(心肌厚度)呈正比;
(2)与探查电极和心肌细胞之间的距离呈反比;
(3)与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关,夹角愈大,心电位在导联上的投影愈小,电位愈弱。
心脏电激动过程中的每一瞬间产生许多心电向量、虽然这种电活动错综复杂,但其仍按下列原则合成“心电综合向量”
二、心电图各波段的组成和命名
心脏的特殊传系统由窦房结、结间束,房间束、房室交界区(AVN及His束),束支分支及普肯耶纤维构成(图1.3)。
图1.3心脏特殊传导系统示意图
图1.4心脏除极、复极与心电图各波段的关系
三、心电图导联体系
1、肢体导联
(1)标准双极导联的电位置及正负极连接方式(图1.5A)
(2)加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式(图1.5B)
图1.5肢体导联的导联轴与其六轴关系
2、胸导联
图1.6胸前导联探查电极的位置
3、导联体系:
肢体导联与胸导联。
(1)肢体导联:
包括双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。
其电极主要按放于三个部位:
右臂(R)、左臂(L)、左腿(F),连接此三点即成为所谓的Einthoven三角。
上肢电极板固定于腕关节上方3cm处(上肢内侧);
下肢电极板固定于内踝上方7cm处。
红色(R)端接右上肢电极;
黄色(L)端接左上肢电极;
绿色(F)端接左下肢电极;
黑色(RF)端接右下肢电极。
(2)胸前导联:
属单电极导联。
其电极具体安放的部位及其主要作用见上图。
第二节心电图的测量和正常数据
一、正常心电图的记录及正确测量方法
图2.1心电图的测量
心电图记录纸由纵线和横线划分成为各1mm2的小方格。
走纸速度为25mm/s,每两条纵线间(1mm)表示0.04s(即40ms),标准电压1mV=100mm时,两条横线间(1mm)表示0.1mV。
二、平均心电轴
心电轴指的是平均QRS电轴,它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量),指的是它投影在前额面上的心电轴。
1、平均心电轴的测量方法
(1)目测法:
通常根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向,以估测心电轴的大致方位:
若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波均为正向波,则可推断为正常心电轴(00-900);
若Ⅰ导联出现较深的负向波,则属心电轴右偏;
若Ⅲ导联出现较深的负向波,则属心电轴左(上)偏。
图2.2平均心电轴的目测法
(2)作图法:
根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正向波与负向波的代数和,用作图法在Ⅰ、Ⅲ导联的相应幅度处分别作两垂直线相交,即可测得额面平均心电轴角度。
(3)查表法:
根据Ⅰ导联及Ⅲ导联正负波幅值代数和的两个数值,从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。
2、正常心电轴及其偏移的临床意义
正常心电轴的范围为-300—+900之间;
电轴位于-300—-900范围为心电轴左偏;
位于+900—+1800范围为心电轴右偏;
位于-900—-1800范围,传统上称为电轴极度右偏,近年主张定义为“不确定电轴”。
心电轴的偏移,一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体形等因素影响。
左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏;
右心室肥大、左后分支阻滞等可使心电轴右偏;
不确定电轴可以发生在正常人(正常变异),亦可见于某些病理情况,如肺心病、冠心病、高血压等。
图2.3正常心电轴与其偏移
三、正常心电图波形特点和正常值
1、P波
在肢体导联中除aVR为倒置外,余导联多为直立,或较低平。
在胸壁导联V1-6多不够明显直立;
P波宽度不超过0.11s;
P波振幅在肢体导联不超过0.25mV,胸导联不超过0.2mV。
2、P-R间期
自P波开始至QRS波群开始的时间。
正常范围为0.12-0.20s。
3、QRS波群
为一狭窄,形态多样的(pR,R,Rs,rS或qRs)波群,时间在0.06-0.10s的狭窄范围内。
4、ST段
是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。
正常形态是随T波的直立而浅浅的上飘。
ST段平行的压低或斜向下的压低不正常,轻度抬高见于正常人,应与临床情况结合判断正常与否。
5、T波
除在aVR导联为倒置外,余在R波高于0.5mV时均应直立。
6、U波
T波后的小波,在V2-3中易见,正常应直立,其它导联可不明显。
7、Q-T间期
自QRS波开始至T波终了的间期。
心率在60-100次/分时,Q-T间期正常范围应为0.32–0.44s;
校正的Q-T间期(Q-Tc)不应超过0.44s。
图2.4正常心电图
第三节心房、心室肥大
一、心房肥大
1、左房肥大
(1)I、II、aVL导联P波增宽﹥0.12s,常呈双峰型,峰距≥0.04s,称为“二尖瓣型P波”;
(2)V1的P波终末部的负向波变深,Pv1的负向波﹥0.04s,深﹥1.0mm,PtfV1超过-0.04mm.s。
图3.1左心房肥大
2、右房肥大
(1)P波尖而高耸,振幅﹥0.25mV,以II、III、aVF导联最为突出,又称“肺型P波”;
时间不延长,右房除极时间随有延长,但与左房除极向量的时间相重叠,故两者合起来的总时间并未延长,即P波的宽度并不增加;
(2)Pv1﹥0.15mV;
如P波呈双向,其振幅的算术和﹥0.20mV。
图3.2右心房肥大
3、双房肥大
(1)P波增宽﹥0.12s,振幅﹥0.25mV;
(2)V1的P波高大双向,上下振幅都超过正常范围。
图3.3双心房肥大
二、心室肥大
心室扩大或/和肥厚系由心室舒张期或/和收缩负荷过重所引起,是器质性心脏病的常见后果,当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。
一般认为其心电的改变与下列因素有关:
1、心肌纤维增粗,截面积增大,心肌除极产生的电压增高。
2、心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下,使心肌激动的总时程延长。
3、心室壁肥厚,劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。
(一)左室肥大的心电图表现
1、QRS波群电压增高,常用的左室肥大电压标准如下:
胸导联:
RV5或RV6>
2.5mV;
RV5+SV1>
4.0mV(男性)或>
3.5mV(女性)。
肢体导联:
R1>
1.5mV;
RaVL>
1.2mV;
RaVF>
2.0mV;
R1+SIII》2.5mV.Cornell标准:
RaVL+SV3>
2.8mV(男性)或>
2.0mV(女性)
2、可出现额面QRS心电轴左偏
3、QRS波群时间延长到0.10-0.11s,但一般仍<
0.12s
4、在R波为主的导联,其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上,T波低平、双向或倒置。
在以S波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。
当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者,称左室肥大伴劳损。
在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上,结合其他阳性指标之一,一般可以成立左室肥大的诊断。
符合条件越多,诊断可靠性越大。
如仅有QRS电压增高,而无其他任何阳性指标者,诊断左室肥大应慎重。
图3.4左心室肥大
(二)右室肥大的心电图表现
1、V1导联R/S≥1,呈R型或Rs型,重度右室肥大可使V1导联呈qR型(除外心肌梗死);
V5导联R/S≤1或S波比正常加深;
aVR导联以R波为主,R/q或R/S≥1。
2、RV1+SV5>
1.05mV(重症>
1.2mV);
RaVR>
0.5mV。
3、心电轴右偏≥+90°
(重症可>
+110°
)
4、以上心电图改变常同伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置,称右室肥大伴劳损。
图3.5右心室肥大及心肌劳损
第四节心肌缺血与ST-T改变
一、心肌缺血及损伤的心电图改变
1、缺血型心电图改变
图4.1心内膜面缺血T对称性高直立
2、损伤型心电图改变
图4.2心外膜面缺血T对称性倒置
二、临床意义
心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变,也可同时出现ST-T改变。
临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时,心电图可以正常,而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。
约10%的冠心病患者在心绞前发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。
典型心绞痛发作时,面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)和(或)T波倒置。
有些冠心病患者心电图可呈持续性ST改变(水平型或下斜型下移≥0.05mV)和/或T波低平、负正双向和倒置,而于心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪性改善。
冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波(称之为冠状T波),反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血,这种T波改变亦见于心肌梗死患者。
变异型心绞痛(冠状动脉痉挛为主要因素)多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移,这是急性严重心肌缺血表现。
如ST段持续的抬高,提示可能发生心肌梗死。
第五节心肌梗死
一、心肌梗塞的图形产生机制
冠状动脉发生闭塞后,随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。
各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应,因此图形改变常具有明显的区域特点。
1、“缺血性”改变冠状动脉急性闭塞后,最早出现的变化是缺血T波改变。
通常缺血最早出现在心内膜下肌层,使对向缺血区的导联出现T波高而直立。
若缺血发生在心外膜下肌层,侧面向缺血区的导联出现T波倒置。
缺血使心肌复极时间延长,特别是3位相延缓,引起QT间期延长
2、“损伤型”改变随着缺血时间延长,缺血程度进一步加重,就会出现“损伤型”图形改变,主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
3、“坏死型”改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
坏死的心肌细胞丧失了电活动,该部位心肌不再产生心电向量,而正常心肌仍照常除极,致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。
由于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌,往往引起起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区,所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间≥0.04s,振幅≥1/4R)或者呈QS波。
临床上,当冠状动脉某一分支发生闭塞,则受损伤部位的心肌发生坏死,直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波;
靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变,记录到ST段抬高;
而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变,记录到T波倒置。
体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤
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