临床实习技能操作考核评分标准Word文档下载推荐.docx

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实习医院班级姓名学号成绩

内容

总分

细则要求说明

分值

实得分

备注

格

式

3

项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分

主

诉

5

确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1—2分），不超过20个字能导致第一诊断

现

病

史

10

起病具体时间，症状出现要准确记录

l

疾病的发生、发展及演变程要清楚

2

详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状

鉴别诊断的阴性症状记录

起病以来的一般情况及诊治过程。

过去史

过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史

个人史

出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等）

月经、生育及婚姻史

1

月经、生育、婚姻状况

家族史

体

检

查

16

一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）

头颈部

胸部（心脏2分、肺2分、其他l分）

腹部（肝2分、胆l分、脾1分、肾O.5分、其他0.5分

脊柱、四肢及神经系统

诊断

4

科学、完整、准确、多种病主次分清

处理

开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查

书写

系统性强、文字通顺、精简清楚、签名

主考教师签名：

年月日

内科病史询问、体格检查评分标准

实习医院班级姓名学号成绩

询

问

仪态、神态、语言技巧

取得患者家属配合的能力

询问顺序及条理性

症状询问详尽

病史无遗漏

30

准备工作

一般情况

头部颈部

淋巴结

胸部一般情况

肺

2.5

心

腹部一般情况

肝

脾

肾

四肢

神经系统

3.5

顺序和态度

提

1、

2、

注：

l．时间安排：

病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟

2．分数计算：

病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。

年月日

胸腔刺术评分标准

实习医院班级姓名学号成绩

项目

内容要求

扣分原因

准

备

14

向患者家属说明目滴意义，签协议书

核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿

了解病变部位（阅胸片、视触扣听）

穿刺点选择：

抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7—9肋间，腋中线第6—7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤做标记）

6

用

物

腰穿包、无菌手套

3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布

2％利多卡因，5ml注射器

操

作

程

序

与

步

骤

60

操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套

按序准备用物

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）

20

助手协助固定针头

抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定

整理用物，填写检验单并送检

提问题目附后备选

胸腔穿刺术提问答案供参考

1．胸腔穿刺的适应症：

1）诊断性穿刺：

确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。

2）治疗性穿刺：

通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。

2．胸腔穿刺的禁忌症：

出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染

3．胸腔穿刺的注意事项：

1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；

对精神紧张者，可于术前半时给地西泮lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。

2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；

或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。

3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-l00ml即可；

减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过l000ml；

如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止I胸液重新积聚。

4．胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理?

主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。

1）血胸：

多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出皿液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。

2）气胸：

可因胶管未央紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。

3）穿刺点出血：

局部按压。

4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。

5．胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?

应如何拔管?

指征：

胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出。

经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。

拔管时：

应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。

腹腔穿刺术评分标准

15

向患者家属说明同的意义，签协议书

体位：

取靠背椅坐位或半卧位

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外l／3交点；

②脐与耻骨联合连线中点上方1．Ocm，偏左或偏右l．5cm；

⑧侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；

④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布、容器、弯盘

55

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送捡

抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定

术后严密观察并做好记录

提问

年月日

腹腔穿刺术提问答案供参考

1．腹腔穿刺的适应症：

1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。

2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。

3）大量腹水，抽水后可缓解症状。

4）腹内注射药物或透析。

5）人工气腹作为诊断和治疗手段。

2.腹腔穿刺的禁忌症：

1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有，限重广泛粘连者。

2）严重肠胀气。

3）妊娠。

4）躁动，不能合作者。

5）肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。

3．腹腔穿刺的注意事项：

1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；

但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。

3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；

对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。

如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

5）放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6）诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。

4．防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?

1）斜行穿刺。

2）局部按摩压迫数分钟。

3）蝶形胶布固定。

4）火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。

腰椎穿刺术评分标准

侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前弯曲，两手抱膝贴腹部

髂