麻醉记录单标准_精品文档资料下载.pdf

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GB3100国际单位制及其应用（ISO1000）GB3101有关量、单位和符号的一般原则（IS031峋）GB3102量和单位EIS031DA/T111994文件用纸耐久性测试法DA/T161995档案字迹材料耐久性测试法WSHRCO0。

03住院病案首页基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3.1柝寿历百InedicareCord医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。

3.2麻醉记录anesthesiarecc,rd麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写。

4麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。

5麻醉记录书写要求5.1宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T161995。

5.3应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5.5当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、1、Vs329-2011乎术者、麻醉方式、麻醉者、器械护卜、巡田护卜笱J丿、讧l贞勹完烨n附页屮的麻llt小绗、麻醉期闷并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室估息只ll;

记玟次（,5.6麻醉记录书写过程中出现错字时J立当川双线划在钴宁卜,保留原记录沽楚、可辨.修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的宁迹。

5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书巧的庥醉记录的责任。

麻醉记录由相应麻醉医师签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

5.8打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPs文档等）。

打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印,由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改。

5,9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）的通知（卫医改发201024号）的有关规定。

6麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。

6.1患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。

6.1.1姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

6.1.2性另刂麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。

6.1.3年龄麻醉记录中的年龄:

新生儿应精确到天;

婴儿应精确到月;

幼儿及学龄前儿童应精确到月,应以岁、月表示;

此后均精确到周岁（满）。

示例:

通过患者身份证,提示患者实际年龄为36岁5个月,记录为36岁。

6.1.4身高6.1.4.1患者术前访视前最近一次测量的身高,单位应采用厘米表示,单位符号cm。

6.1.4.2无法测量身高者,宜用身长代替,单位应采用厘米表示,单位符号cm。

6.1.5体重6.1.5.1患者术前访视前最近一次测量的体重,单位应采用国际单位制质量单位千克表示,单位符号kg。

6.1,5.2无法测量体重者,应注明原因,例如:

卧床等。

9Ws329-20116.1.6科另刂患者术前所在科室。

例如:

血管外科。

6.1.7病房患者术前所在病房（包括病区）,可不精确到床位号。

骨科三病房。

6.1.8病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。

6.1.9日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用2众h制记录。

6.1.10页码6.1.10.1“第页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。

6.1.10.2“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。

注:

多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数。

6.2术前情况6.2.1美国麻醉医师协会术前患者体格倩况分级麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级,简称ASA分级。

ASA分级源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级,本标准等同采用,见附录A。

6.2.2手术类型麻醉记录中-应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术:

a）如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项;

b）非急诊手术,应一律勾选择期手术选项。

6.2.3术前禁食6.2.3.1麻醉记录中应填写术前禁食情况。

6.2.3.2新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南（2009）者,应记录为“是”,否则记录为“否”。

因各种原因无法获得术前禁食情况者,均记录为“否”。

6.2.3.3除上条之外的患者,术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南（1999）者,应记录为阝是”,否则记录为“否”。

本标准同步采用美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南（1999）。

6.2.4麻醉前用药6.2.4.1记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量,若无术前麻醉用药,则记录为无。

6.2.4.2药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

例如:

芬太尼。

6.2.4.3剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

3Ws329-20116.2.5术前特殊情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况,包括病史、体格检查、辅助检查等。

6.2.6术前诊断术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。

6.2.7拟施手术拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。

6.2.8手术体位麻醉医师应据实填写手术体位,若术中手术体位有变化,也应记录。

6.3术中情况6.3.1手术方式手术方式可以与拟施手术方式不同。

具体手术方式应由手术者口述,麻醉医师记录。

6.3.2手术者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名,顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。

6.3.3麻醉方式麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉,具体方式应由麻醉医师书写。

6.3.4麻醉者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名,顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。

6.3.5器械护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。

6.3.6巡回护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。

6.3.7用药6.3.7.1应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。

2%利多卡因5mL经硬膜外注人。

6.3.7.2连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径。

6.3.7.3药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

6.3.7.4剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见6.3.10。

4、Vs32920116.3.8术中监测术中监测项日内容,应符仑屮华队学会麻llt学分会制定的临床麻醉WE测指南。

所仃麻醉队帅在麻醉实施中均应记录中华l/R学会麻醉半分会制定的临床麻醉亻:

测指南屮规定的基本监测项H的数据,麻醉医师可根据患者的具体悄况及各队疗机构的队疗条件综个判断选择除恭本监护项H外扩屉隘护项H并记录相关数据。

6.3.8.1氧合6.3.8.1.1吸入气氧浓度6.3.8.1.1.1每一例全身麻醉患者,均应持续记录吸人气氧浓度。

6.3.8.1.1.2单位符合GB3100国际单位制及其应用。

6.3.8.1.1.3记录示例:

吸入氧浓度50%。

“”代表持续状态。

6.3.8.1.2血液氧合6.3.8.1.2.1在所有麻醉方式下,均应持续记录定量评估氧合的数据,如脉搏氧饱和度。

6.3.8.1.2.2可以直接记录数据,也可以用图示表示,应至少15min记录一次血液氧合的数据。

6.3.8.2通气6.3.8.2.1需进行机械通气的病例6.3.8.2.1.1自置人气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数,宜包括:

潮气量、呼吸频率等,记录在纵坐标030范围内。

6.3.8.2.1.2术中如果调整呼吸参数,宜在调整时重新记录呼吸参数。

6.3.8.2.1.3宜连续监测呼出气二氧化碳浓度（如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法）,并记录数据,宜至少30min记录一次数据,除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。

6.3.8.2.1.4呼吸频率用图示表示,见附录A。

6.3.8.2.1.5上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。

6.3.8.2.1.6单位符合GB3100国际单位制及其应用。

6.3.8.2.2保留自主呼吸的病例6.3.8.2.2.1置人喉罩的病例,宜连续记录呼吸频率,宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据,宜至少30min记录一次数据,除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。

6.3.8.2.2.2除置人喉罩外,其他保留自主呼吸的病例,宜连续记录呼吸频率,记录在纵坐标030范围内。

6.3.8.2.2.3呼吸频率用图示表示,见附录A。

6.3.8.3循环6.3.8.3.1每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图.。

6.3.8.3.2每例接受麻醉的患者都应至少每5mi