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护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录活动内容。
二级管理:
病案室检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师,并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:
医务科、质控科、病案室负责定期组织病案质量检查,对运行病历、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则
1、评审标准
1)、严格执行《病历书写规范》(新版)及其评分标准。
2)、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历,单项否决两项以上,可定为丙级病历。
(见附件一)
2、运行病历检查及奖惩规定
医务科、质控科每月到各病区抽查现病历10-12份,将评审结果反馈给科主任或管理小组。
住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
运行病历质量检查表(见附件二)、15项核心医疗制度(见附件三)。
6、出院病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为15~20%,终末病历40份以下的科室抽5~10份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。
各科室甲级病案率必须≥90%,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并扣除科室当月绩效3%。
经专家评审
发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处,由医院病案管理委员会作最后裁决。
丙级病案每份扣相关科室1000元。
7、优秀病案评展规定
每年进行二次全院优秀病案展评。
①评选程序:
每月病案质量评审专家组评出前10名优秀病案,半年累计60份经院病案管理委员会最终评定 全院展览、奖励。
②优秀病案评审标准(见附件五)。
③奖励:
展评优秀病历20份,分一、二、三等奖分别给予奖励100~500元。
8、病案质量奖
每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖,对相关科室进行表彰、奖励(奖金数额依据当年院单项奖标准)。
三、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。
急诊死亡患者门诊病历保存5年。
2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外),与病区护士长进行病历交接,详细检查核对,对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。
科室应及时修改并于次日送回病案室,逾期不送者按延期病历处理。
3、根据本院实际情况出院病历3个工作日,死亡病历7个工作日,返回病案室。
每份病历超过期限1日扣科室绩效10元,依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。
4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室,超过期限每份病历扣科室50元绩效,逾期每日每份加扣10元。
5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者,按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。
6、病案管理人员负责检查入库病案质量,入库病案发现缺页缺项,病案不完整,如:
首页医疗信息未填写,整页缺失,无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等,每份扣相应病案整理人员20元绩效。
7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。
如在检查中发现入库病案为丙级,经医院病案管理委员会认定责任后,扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共2000元。
8、急诊观察病房病人,按一般住院病人办理住院手续,三天内撤消观察,病历按观察病历归档入库。
如病情需要进一步治疗的,应转入相关科室,病历按住院病历处理。
四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定
1、首页科主任签字栏临床专科核定床位数40张以内,必须由科主任或科副主任审签,超过40张床位的科室可由科主任向医务处提出申请由相关医疗小组副主任医师以上人员签署,其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、医疗文件必须采用标准16开的切纸,规格定为18.5cm╳26.5cm,以保证装订整齐。
版心部分为16.5cm╳24cm,页边距左右各1.0cm上1.5cm下1.0cm。
3、各种辅助检查报告单必须采用以上标准打印报告。
否则各辅助检查科自行裁切所发报告(标准同上)。
附件一
病案质量单项否决十六条
1、首页医疗信息未填写。
2、无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、无首次病程记录;
4、无三级查房记录。
5、无手术记录、术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术)。
6、疑难、危重、死亡病例无讨论;
危重、死亡病例无抢救记录。
7、无出院记录或死亡记录。
8、规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。
9、无特殊检查(治疗)、手术同意书或无患者(或近亲属)签字的。
10、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
11、无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
12、缺页缺项致病历不完整。
13、明显涂改。
14、摹仿或代替他人签字。
15、诊疗方案无上级医师签字。
16、手术方案无上级医师签字。
17、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
附件二
门诊病历及处方检查表检查日期
病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2.主诉:
主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。
与主诉相符
4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5.进行有关常规检查,
申请单书写规范。
6.有具体诊断及处理措施
7.病历、申请单医师签名
8.第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院
处方检查内容
1.眉栏填写完整
2.医师签全名,并有专用签章涂改后必须盖章并要签日期
3处方二行全量书写法
4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。
5.药品剂量、单位正确、清楚;
数量、用法及配伍合理。
6.抗菌药物临床应用及开具权限符合
7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理
8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合;
药品间无配伍禁忌;
9.处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定
10.处方后记审核、调配药技人员的签名,双人签名
11.需进行皮试的必须注明,处方后的空白处划斜线
附件:
三现病历质量检查表年月日
姓名
住院号
检查内容医师
1.有:
奶瞑师杳房记录
2.有疑难、危重病人讨论
病危抢救记录
3.有术前小结/讨论;
手术记录/委托书/同意书
4.有会诊意见、执行记录
5.30分钟作出初步处理
6.医嘱正确、规范
有执业医师签字
7.治疗正确、及时、合理
抗生素使用有记录
8.24小时内完成病历书写
48小时内上级医师审签
9.主诉准确、完整
能导致第一诊断
10.病史完整规范
能反映疾病发展变化过程
有鉴别诊断资料
有入院前诊疗情况
11.体格检查项目齐全
有专科检查(手术科室)
阳件及有关阴性体征无遗漏
12.诊断规范、完整
修正诊断及时
13.字迹清晰、修改符合要求
14.首次病程录8小时内完成
有鉴别诊断分析
有诊疗计划及处理记录
15.各项记录有医师签字
诊疗操作当日有记录
16.切除组织有病理报告
检查结果有记录分析
辅助枪杏报告齐伞粘贴规范
17.有医患沟通记录
18.有传染病报告记录
19.其它
附件四
12项核心制度
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、分级护理制度
4、疑难病例讨论制度
5、会诊制度
6、危重患者抢救制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、查对制度
10、病历书写基本规范与管理制度
11、交接班制度
12、技术准入制度
附件五
优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整,签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别诊断资料,记录重点突出、层次清楚。
(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细,专科检查记录完整。
(5)实验室检查、器械检查齐全。
(6)入院3日内明确诊断,主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案,并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。
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