《心律失常处理专家共识》最新版Word文档格式.docx
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虽然一般可请心血管科会诊,但因某些心律失常病情的紧迫性,不得不进行紧急抢救。
心律失常的紧急处理具有独特的特点,对基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗都与常规处理有所不同。
目前我国心律失常紧急处理缺少统一规范,各级医院在急诊心律失常的救治中,都有存在一定程度的不规范、不正规现象。
不同医生之间的处理水平差距也很大,治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍。
”
“很长一段时间内,国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。
各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中,较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南,但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。
每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。
即使是心律失常指南,内容也是将急诊和长期治疗放在一起,指南中的重点通常与急诊心律失常无关。
此外,国际指南与我国临床实践有一定距离,没有针对我国临床实践中存在的问题,实用性较差,非心血管专科和基层医生使用不方便。
此项专家共识填写了这一领域的指南空白,为临床医生心律失常紧急处理提供指导。
”《共识》的执笔人之一,中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授如是说道。
基层医院是心律失常的首诊急症处理主战场,接诊医生经常为非心血管病医生,他们对心律失常急诊处理的知识参差不齐,更需要了解处理原则。
中国医学科学院阜外心血管病医院杨艳敏教授介绍了《共识》中对心律失常紧急处理的总体原则:
首先识别和纠正血液动力学障碍。
在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率。
血液动力学相对稳定者,根据临床症状,心律失常性质,选用适当治疗策略,必要时可观察。
所选药物以安全为主,即使不起效,也不要加重病情或使病情复杂化。
基础疾病和诱因的纠正和处理。
心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。
病因明确者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗;
病因不明者或无明显基础疾病者,也应改善患者的整体状况,消除患者紧张情绪,如适当采用β受体阻滞剂。
应用抗心律失常药物要注意安全性,警惕促心律失常作用的发生。
衡量获益与风险。
对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命;
对非威胁生命的心律失常,需要更多考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。
治疗与预防兼顾。
心律失常易复发,在纠正后应采取预防措施,尽力减少复发。
对心律失常本身的处理。
包括询问简要病史,在血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录,终止心律失常,改善症状。
急性期抗心律失常药物应用原则。
要根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物,应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意,应先审查用药是否规范、剂量是否足够。
一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物,宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用,仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。
”
据了解,此次《共识》撰写历时1年,经过3次核心专家讨论会、10次全国专家意见征询会,收集超过2000多位临床医生意见。
《共识》内容基本涵盖临床最常见的13种心律失常(窦性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速、心房颤动和心房扑动、室性期前收缩、宽QRS波心动过速、非持续性室性心动过速、持续性单形性室性心动过速、加速室性自主心律、多形性室性心动过速、心室/无脉性室性心动过速、室性心动过速/心室颤动风暴、缓慢性心律失常)急诊情况,澄清了常见的诊疗误区,可帮助临床医生解决绝大多数临床实际问题。
心律失常紧急处理专家共识
心律失常是一种临床常见病,各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常,也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。
心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点,如不能正确判断及时处理,可引起血流动力学恶化,甚至危及生命。
心律失常急性发作可发生在任何时间地点,社区、基层医院以及临床各科室都可能遇到。
心律失常的紧急处理具有其自身的规范,并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。
但目前我国心律失常紧急处理还没有统一的共识。
因此,中华医学会心血管病分会特编写此项专家共识,为心律失常紧急处理提供借鉴和指导。
一、心律失常紧急处理的总体原则
心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身,需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率,通过纠正或控制心律失常,达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍:
心律失常失常急性期控制,应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括:
进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时,如不及时处理,会继续恶化,甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率,以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检,应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止,对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者,可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断,选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗:
基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩(室早)、40%~60%有短阵室性心动过速(室速);
有症状的充血性心力衰竭(心衰)患者95%合并频发和多形的室早,85%合并短阵室速【ZipesDP,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。
因此,在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常,如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等,纠正诱因后,心律失常得到控制
基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速,可导致血流动力学恶化,易加重心肌缺血及诱发室颤,应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。
如ST段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。
如心房颤动(房颤)的药物转复,器质性心脏病患者应该使用胺碘酮,而不应使用普罗帕酮。
无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。
③衡量效益与风险比:
对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命。
对非威胁生命的心律失常处理,需要更多地考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。
④对心律失常本身的处理:
终止心律失常:
若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍,终止心律失常就成为了首要和立即的任务。
有些心律失常可造成患者不可耐受的症状,也可采取终止措施,如室上性心动过速(室上速)、症状明显的房颤等。
改善症状:
有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状,减慢心室率可稳定病情,缓解症状,如快速房颤、心房扑动(房扑)。
有些新出现的室早、房性期前收缩(房早)伴有明显症状,也可适当用药,缓解症状,但不能过度应用抗心律失常药物。
⑤正确处理治疗矛盾:
在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。
如平时心动过缓,发生快速房颤;
心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。
此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面,即针对当前对患者危害较大的方面进行处理,而对另一方面则需做好预案。
当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时,需要采取一些其它措施控制心律失常,减轻症状。
二、各种心律失常的紧急处理
1窦性心动过速(窦速)
1.1概述窦速指成人的窦性心率>100次/分,可由多种因素引起如生理(如运动,兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起。
但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况,如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。
还有一些少见原因导致的窦速,如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速,属于广义室上性心动过速的范畴)[12][13]。
1.2诊治要点
①窦速频率过快(如超过150次/分)时,心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别,易误为室上性心动过速或房速。
窦速常表现为心率逐渐增快和减慢,在心率减慢时可暴露出P波,有助于鉴别[12][13]。
②寻找并去除引起窦速的原因,针对病因治疗是根本措施。
要积极纠正存在的心衰,心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。
③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物,如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。
不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。
在窦速的原因没有根本纠正之前,不应追求将心率降至正常范围。
适度降低即可。
单纯或过分强调降低心率,反而可能带来严重的不良后果。
无明显诱因或病因的窦速,伴有明显症状时,可适当应用控制心率的药物,如β-阻滞剂。
对少见的不适当窦速,窦房结折返性心动过速,可考虑射频消融治疗。
2室上性心动过速(室上速)
2.1概述室上速可分为广义和狭义的室上速:
广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。
狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。
如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波,这种情况又称为“预激综合征”。
本节主要集中于狭义室上速。
2.2诊治要点
室上速多见于无器质性心脏病的中青年,突发突止,易反复发作。
典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。
老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速,在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。
临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:
1房室传导混淆。
应注意在II、V1导联寻找房扑波(F波)的痕迹有助于诊断。
食管导联心电图可见呈2:
1房室传导的快速A波,对房扑的诊断有较大帮助。
当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速,易与室速混淆。
详见6.宽QRS心动过速的处理。
一般发作的处理[10][12][13][14]:
刺激迷走神经方法:
在发作早期使用
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