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民族:
汉族记录日期:
主诉:
持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:
患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。
前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;
无胸闷、胸痛;
无恶心、呕吐;
无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。
体重无明显变化。
既往史:
平素体健,前列腺炎病史数年;
否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:
详见现病史。
循环系统:
无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统:
有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:
无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统:
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史:
原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;
无吸烟、饮酒嗜好;
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;
否认有性病史及冶游史。
婚育史:
27岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。
家族史:
父母亲均健在,父亲患有高血压病史10余年,无兄弟姐妹,否认家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg。
一般状况:
发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官:
头颅:
大小正常,形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼:
眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物,鼻窦无压痛。
口:
唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在,扁桃体无肿大。
颈部:
对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺:
视诊:
呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背部右侧第8至9肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右侧肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为4CM。
听诊:
双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显,搏动范围直径约2厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊:
触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:
心脏浊音界正常,心浊音界如下所示
右(cm)
肋间左(cm)
2.5
3
Ⅱ2.5
Ⅲ3.5
Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
心率100次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。
桡动脉:
脉率100次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:
稍隆起,腹式呼吸为主,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。
腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、胆囊肋下未触及,Murphy征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。
麦氏点无压痛及反跳痛。
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分,未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器:
无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:
无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。
神经系统:
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力5级。
角膜反射、腹壁反射正常存在。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称,无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规:
白细胞10.39×
109/L,N0.648。
胸部X线检查:
右下肺炎
病历摘要
潘冠深,男,36岁,工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热,无寒战;
2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
无胸闷、胸痛,有尿频、尿急,无尿痛。
查体:
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg,急性面容,无鼻翼煽动;
咽红肿,胸部无压痛,背部右侧第8至9肋间语颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼吸音,心腹检查未见异常。
109/L,N0.648;
右下肺炎。
入院诊断:
1、右下肺炎
2、高血压病?
诊断依据:
1、右下肺炎(细菌性)
(1)低热4天,咳嗽、咳痰2天
(2)体温38.6℃,咽红肿,急性面容
(3)右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼吸音。
(4)WBC:
10.39×
109/L,胸片示:
右下肺炎
2、高血压待查:
监测血压,在不同的时间测量。
鉴别诊断:
(1)肺结核
支持点:
有低热,咳嗽,咳痰,胸片提示右下肺炎症,结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点:
无乏力,无咯血,无明显盗汗等结核毒性症状,无结核病人接触史。
结论:
肺结核不排除,行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
(2)病毒性肺炎
急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。
儿童及老年人、免疫力低下者多见,患者为青壮年,无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
可基本排除。
(3)急性气管-支气管炎
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变,胸片表现为肺纹理增粗,该病人检查不支持。
诊疗计划:
1.完善相关检查:
三大常规,生化常规,痰细菌培养,PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2.予以抗感染治疗,对症支持治疗。
3.嘱病人勤翻身拍背,促排痰。
4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。
医生签名:
完整住院病历
(二)
陈×
工人
女住址:
33岁病史叙述者;
贵州入院日期:
2007-7-7
汉记录日期:
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月,加重二周。
患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰,伴咽痛、鼻塞、流清涕,无寒战。
2日后出现畏寒后发热,伴气促,体温38℃左右,平均每日一次,自服药物和输液后1~2小时体温可降至37℃,具体药物不详,咳嗽无明显变化痰量增多,转为黄色脓痰,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。
两周前症状加重,发热是体温升至39℃左右,最高体温达41℃伴大汗,右肩胛及右肩部疼痛,咳嗽时加重,伴腹泻、便秘,即于东莞石排医院就诊。
门诊查胸片示“右下肺炎”,按肺炎予以治疗,症状可暂时缓解,但仍反复发作。
患者今日来我院就诊,门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。
患病以来,精神、睡眠欠佳,食欲不振一周,有便秘、腹泻,小便如常,体重无明显下降。
患者于1998年诊断为“心肌炎”,治疗后未再发。
否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史,无手术外伤史、外伤史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无输血史。
有咳嗽、咳痰、气促,无发绀,无胸痛史,无盗汗、结核接触史。
无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。
患者出生于贵州,1998年来广东东莞打工,无血吸虫病区疫水接触史,无吸烟、酗酒史。
平时饮食多规律,喜食辛辣。
患者结婚14年,爱人体健,育有二子,均体健
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