陆一鸣-急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识解读治疗部分_精品文档资料下载.pdf
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既往史:
“右肾结石”10余年,“高血压”病史7年,个人史、家族史、药物食物过敏史无特殊发现。
人院后体格检查如下。
体温:
367,血压:
76,59mmHg,心率:
103次,分,呼吸频率:
27次分,神志清,两肺呼吸音粗,未及干湿哕音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,质软,无压痛反跳痛,肠鸣音未及,右侧肾区叩痛阳性,双下肢无浮肿,四肢皮肤冰冷。
入院时实验室检查:
血常规:
白细封面人物急诊文图中国医药科学苏暄胞计数(WBC):
25109L,中性粒细胞(NE):
08,血小板计数(PLT):
56109,L,血红蛋白浓度(Hb):
13lg,L。
尿常规:
高倍红细胞15HP,高倍白细胞18HP,尿糖3+,尿蛋白3+,尿隐血3+,细菌计数阴性;
血酮体
(一)。
凝血功能:
凝血酶原时间(PT):
206s,活化部分凝血活酶时间(APTr)445s,国际标准化比值(INR):
182。
血生化:
钾离子(K+):
256mmol,L,肌酐(cr):
223斗mol,L,血清总胆红素(TB):
213“mol血气分析如下,血酸碱度(pH):
727,二氧化碳分压(Pco,):
117mmHg,氧分压(PO,):
78姗Hg,剩余碱(BE):
一185mmolL,血乳酸(LAc):
193mmo】I,钾离子(K+):
28ImolL;
血糖(GLU):
337mmo儿;
血小板压积(PCT)100n咖L;
C反应蛋白(CRP):
233mgL。
外院泌尿系B超示:
右肾多发结石伴右肾轻度积水,右肾积气待排,右侧输尿管上端扩张;
心电图:
窦性心动过速。
医院B超示左室舒张功能减退,肝脾大,脂肪肝。
上腹部CT:
右肾体积明显增大,实质密度不均匀,实质内散在分布少量片状高密度影,病变内见有积气,右肾盂轻度扩大,右肾周脂肪增厚模糊。
诊断和治疗分析陆一鸣教授分析,体温不详伴有发热寒战23小时,大汗淋漓,这些都是早期休克的症状。
pH值727万方数据封面人物提示有代谢性酸中毒,特别是血乳酸高,更提示休克的存在。
血乳酸在诊断急性循环衰竭方面起到越来越重要的作用。
该患者白细胞增高,结合右侧肾区叩痛阳性体征及右肾多发结石伴右肾轻度积水,高度怀疑感染性休克,同时血糖也高,应及时进行补液处理并给予急诊抗生素治疗。
“在急诊,我们一定要重视体格检查,包括基础的生命体征检查。
该患者血压7659mmHg提示明显的低血压,心率稍快103次分,呼吸频率超过27次分。
在脓毒症休克诊断中呼吸是一个很重要的指标。
尿常规有明显的阳性结果,白细胞偏低,凝血功能不好,血酸中毒,综合提示感染性休克。
”陆一鸣教授说。
推荐意见6:
急性循环衰竭(休克)治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定【推荐力度值(下同):
930o86】。
因此,在急性循环衰竭的治疗目标中,大部分专家把改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定的病理生理目标写进了共识意见。
急性循环衰竭治疗原则主要基于3点:
基于病理生理的个体化治疗;
SOSD;
目标导向指标监测。
sOsD原则是指在休克的不同阶段应用相应的处理措施,这一概念已提出多年并为业界认可。
“SOSD”是指抢救(salvage)、优化(叩timization)、稳定(stabilization)和降阶梯(deescalation胎疗4个阶段,是休克分阶段治疗的指导思想。
抢救阶段:
纠正低血压是治疗休克的第一步,通过补液、吸氧和机械通气等一系列措施挽救生命,如急性心包填塞所致梗阻性休克,采用心包穿刺引流等抢救措施。
优化阶段:
要解决微循环障碍,提高组织细胞的氧利用。
评估患者还需要补充多少液体,维持多高的血压,监测哪些指标,并不断调整,使患者血流动力学达到最佳状态。
急性循环衰竭(休克)临床指标监测的推荐意见里提到,一般临床监测包括生命体征、皮肤温度和色泽、尿量和精神状态、中心静脉氧饱和度等指标。
急性循环衰竭(休克)最重要的临床指标监测主要包括血流动力学监测和血乳酸及血乳酸清除率监测。
患者人院后每小时均要监测,2小时后观察血乳酸清除率是否进一步增加。
稳定阶段的任务是预防器官功能衰竭。
患者的器官功能损害从开始可能就有表现,要及早预防器官功能衰竭,否则当患者出现尿量减少,血清肌酐上升已是休克晚期。
同时应避免发生休克治疗并发症。
降阶梯治疗阶段:
尽快撤除有创治疗措施,撤离呼吸机,逐渐停用血管活性药物(如尽快停用去甲肾上腺素,减少患者肾脏损害),帮助患者排出体内过多中蠹药枣牛詈2016年5月第6卷第10期的巍筻体。
VencentJL,DeBackerDNEJM,2013:
369(18):
17261734】推荐意见7:
对急性循环衰竭(休克)患者应立即进行血流动力学监测,有条件的医院应尽早将急性循环衰竭(休克)患者收入重症加强监护病房。
(934096)推荐意见8:
急性循环衰竭(休克)治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。
(944074)组织器官低灌注的临床指标有常规的血压、心率、尿量等。
但隐匿性休克的临床表现并不显著,还需要一些辅助的l临床治疗监测,包括血流动力学和血乳酸水平的监测。
血乳酸水平的监测被提到休克治疗的重要地位。
在本次专家共识中,常用的血流动力学监测方法推荐如下:
生命体征监测的可评价指标为血压、心率、脉搏、指氧饱和度。
无创的血流动力学监测包括心脏超声监测、阻抗法无创血流动力学监测。
心脏超声、阻抗法无创血流动力学监测的可评价指标包括心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室舒张末期容积(LvIDd)、左室收缩末期容积(LVIDs)、射血分数(EF)及E,A峰比值等。
微创的血流动力学监测是脉搏指数连续心排血量监测(PiCCO)。
心输出量(CO)、心脏前负荷、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(Sw)、心肌收缩力、全心射血分数(GEF);
全身血管阻力(sVR)、全身血管阻力指数(SVRI);
容量性指标:
全心舒张末期容积(GEDv)、胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EvLw)。
有创的血流动力学监测则是肺动脉漂浮导管(PAC)。
右房压(RAP)或中心静脉压(CVP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉楔压(PAwP);
心输出量(c0)等。
陆一鸣教授说:
“在国外先进的大学医院急救中心,急诊科医生可以行无创而精确的心脏超声检查,或能及时让心脏超声医生来检查。
对于阻抗法无创血流动力学监测,我认为在临床上发现其干扰性较多,准确性不足,很难作为无创血流动力学监测的金标准。
微创的血流动力学监测脉搏指数连续心排血量监测(PiCCO)是有效的,建议有条件的医院采用。
有创的血流动力学监测肺动脉漂浮导管(PAC)f临床上常被PiCCO所取代。
”近10年来,早期监测血乳酸水平相继发表很多文章,其中最有代表性的文章是发表在美国呼吸与危重医学杂志的Jansen等的文章,该文献结果显示,早期监测血乳酸水平可以更精准地指导休克的临床诊lcHINAMEDIcINEANDPHARMAcYVoI6No1oMay2016万方数据十嗣暮药番jf詈20l6年5月第6卷第10期疗,显著改善患者预后。
与未监测血乳酸的对照组相比,监测血乳酸水平指导治疗组的死亡率显著降低,血乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU(P=0002)。
院内死亡率风险比RR=06l(043087),P=O006;
ICU死亡率风险比RR=066(045098),P=0037。
每隔2。
4小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭(休克)的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义(JansenTC,eta1AmJRespirCritCareMed,2010,182:
752761)。
急性循环衰竭(休克)治疗的专家推荐意见在急性循环衰竭(休克)对症治疗的推荐意见中,包括病因治疗、一般治疗、复苏治疗和其他治疗(抗炎治疗及器官功能保护)其中摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量及纠正酸碱失衡的内环境紊乱等都是临床常见的治疗措施,也要注意在休克早期尽量减少对器官功能的损害。
在低容量性休克中则包含了创伤出血、热射病,甚至肿瘤化疗等病因,而心源性休克和梗阻性休克中,最初必然表现为大循环衰竭,不排除在急性循环衰竭发生的几小时内出现了炎症反应。
病因治疗措施实际上相当复杂,比如,明显的炎症反应的休克就是感染性休克,仅以分布性休克为例,就有感染、过敏、神经源性(如车祸损伤)、中毒、甲减危象、酮症酸中毒等病因,每种休克病因治疗措施都不相同,需要给予对应治疗。
复苏(对症)治疗的指导原则可简单记为“VIP,治疗即按临床治疗顺序包括改善通气(ventilate)、液体复苏(infuse)、改善心泵功能(pump)。
“VIP”治疗概念已提出近70年,至今仍适用于临床。
改善通气:
应酌情根据患者的氧合状态来决定是否需要辅助通气,以及何种通气方式(有创或无创通气)。
开始有创机械通气时可能出现动脉血压下降,提示低血容量状态,静脉回心血量减少。
推荐意见9:
急性循环衰竭(休克)患者应第一时间给予氧疗,改善通气,建立有效的静脉通道,进行液体复苏,复苏液体首选晶体液。
(934096)改善通气建议首选无创方式,如果采用有创方式,患者会出现一过性的血压下降,说明液体复苏不够充分。
液体复
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