危重病相关皮质醇不足管理指南资料下载.pdf
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该指南涵盖儿童与成人重症患者的CIRCI,但不包括慢性肾上腺功能不全,且不适用于新生儿,指南小组认为此方面的指南应由相关领域专家进行制定。
本指南重点介绍大多数临床医师会遇到的与CIRCI相关的三类疾病:
脓毒症/脓毒性休克,急性呼吸窘迫综合征及严重创伤。
二、诊断二、诊断1.诊断时,促肾上腺皮质激素(诊断时,促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验中的总皮质醇是否优于随机血浆或血清总皮质)刺激试验中的总皮质醇是否优于随机血浆或血清总皮质醇?
醇?
推荐意见:
究竟是使用推荐意见:
究竟是使用ACTH(250g)后的皮质醇水平()后的皮质醇水平(60分钟时的皮质醇的基线水平改分钟时的皮质醇的基线水平改变变9g/dl),还是使用随机血浆皮质醇水平),还是使用随机血浆皮质醇水平10g/dl用于诊断用于诊断CIRCI,专家组不做推荐。
,专家组不做推荐。
原理:
2008年指南表明,CIRCI的诊断最好是在静推二十四肽促皮质素(250g)后的总皮质醇水平9g/dl或随机总皮质醇10g/dl时。
然而,迄今为止,临床医生在其常规实践中尚未采用上述诊断标准。
此外,最新的“拯救脓毒症运动”指南不建议使用ACTH刺激试验确定脓毒性休克是否可以进行氢化可的松治疗。
然而,内分泌学会最近的一项指南证实,在确定是否存在原发性肾上腺功能不全的诊断时,高剂量(250g)ACTH刺激试验优于其他现有的诊断试验,皮质醇峰值水平(在第30或60分钟)低于18g/dl(取决于不同检测方法)则表明肾上腺功能不全。
一项59例成人脓毒性休克患者的单中心随机试验比较了低剂量ACTH(1g)刺激试验与总随机皮质醇在诊断肾上腺功能不全的差别。
与总随机皮质醇相比,低剂量ACTH试验能够更好地预测更长时间的血管加压素治疗和对皮质类固醇的血流动力学反应。
类似地,在脓毒症及多发伤患者的两项前瞻性队列研究发现,CIRCI患者总皮质醇水平10g/dl或皮质醇9g/dl的结局比没有CIRCI的患者更差。
同样地,一项大型多中心前瞻性队列研究发现,在低剂量ACTH刺激试验后,皮质醇80%)。
由于引起CIRCI的各种疾病范围较广,专家组认为单个的试验不太可能可靠地单独诊断CIRCI(而不管其机制,即皮质醇合成或代谢的改变,或组织对皮质醇的抵抗等)。
2.诊断时,血浆或血清游离皮质醇水平是否优于血浆总皮质醇水平?
诊断时,血浆或血清游离皮质醇水平是否优于血浆总皮质醇水平?
我们不建议使用血浆游离皮质醇水平替代血浆总皮质醇水平用于诊断推荐意见:
我们不建议使用血浆游离皮质醇水平替代血浆总皮质醇水平用于诊断CIRCI(条件(条件性推荐,极低质量证据)。
性推荐,极低质量证据)。
游离皮质醇是皮质醇的生物活性形式。
危重病人常伴有低血清皮质醇-结合球蛋白(CBG)和低白蛋白血症。
在血清皮质醇结合蛋白含量较低的患者中,血清总皮质醇水平可能无法预测血清游离皮质醇水平,血清中游离皮质醇水平与总皮质醇水平之间的相关性仅为50-60%。
目前还没有随机试验比较血清总皮质醇水平和游离的皮质醇水平在诊断CIRCI的差异。
2008年版指南发表后的一项纳入112例治疗不敏感性的低血压危重患者的前瞻性研究发现,在250gACTH刺激试验前后,血清游离与总皮质醇浓度之间存在良好的相关性。
该发现表明,危重病人进行ACTH试验后使用总皮质醇水平是足够的。
另一项对69例危重病人进行的前瞻性队列研究评估了血清皮质醇水平的时间进程,发现游离与总皮质醇水平可以预测临床结局。
另一项对29例脓毒性休克的成人患者进行的前瞻性队列研究发现,随着时间的推移和对1gACTH的反应,游离和总皮质醇水平的血清浓度之间存在显著差异。
血清游离皮质醇水平的检测涉及繁琐的技术,因而不太可能在所有医院都具备相应条件,而且不太可能快速得出化验结果。
虽然有少量的低质量观察性研究,但研究结果不尽一致。
因此,专家组不建议对可疑CIRCI的患者使用游离血浆皮质醇水平替代血浆总皮质醇水平。
3.诊断时,诊断时,唾液中游离皮质醇水平是否优于血浆总皮质醇水平?
唾液中游离皮质醇水平是否优于血浆总皮质醇水平?
我们不建议使用唾液皮质醇水平替代血浆皮质醇水平用于诊断推荐意见:
我们不建议使用唾液皮质醇水平替代血浆皮质醇水平用于诊断CIRCI(条件性推荐,(条件性推荐,极低质量证据)。
极低质量证据)。
唾液中发现的皮质醇是非结合的。
因此测量唾液皮质醇水平可能提示游离皮质醇水平及肾上腺功能。
然而,唾液皮质醇水平可能受到许多混杂因素的影响,如性别,年龄,时间和取样部位以及唾液体积。
一些研究评估了使用唾液皮质醇来衡量肾上腺功能不全。
例如,一项纳入88例肝硬化患者的研究发现,游离皮质醇水平与唾液皮质醇水平的相关性比与血清总皮质醇水平的相关性更强(Spearman系数分别为0.91和0.76,p0.001)。
而在一项纳入57例脓毒性休克患者的研究中,游离血清皮质醇与唾液皮质醇水平之间无明显差异(p=0.28)。
此外,唾液皮质醇与血清总皮质醇水平之间的相关性非常好(80)。
未结合的血浆皮质醇可以使用总血清皮质醇和CBG测量进行计算。
使用唾液皮质醇优于血清皮质醇的证据有限。
虽然与总皮质醇相比,唾液皮质醇可能与游离皮质醇更紧密地相关,但没有研究表明,使用唾液皮质醇来诊断危重患者的CIRCI可以改善患者的结局。
此外,使用唾液皮质醇的实用性和可行性可能是有问题的,因为它是通过酶联免疫的方法进行检测,大多数医院不大可能进行常规开展。
另外还有其他方面的问题:
例如,在Estrada-Y-Martin研究中,57例患者中的19例被排除,因为三个初始样本没有提供任何唾液,16例因唾液不足或血液污染而被排除。
因此专家组认为,使用唾液皮质醇不具有成本效益、实用性或可行性。
4.诊断时,诊断时,1gACTH刺激试验是否优于刺激试验是否优于250gACTH试验?
试验?
我们建议高剂量(推荐意见:
我们建议高剂量(250g)而不是低剂量()而不是低剂量(1g)ACTH刺激试验用于诊断刺激试验用于诊断CIRCI(条件性推荐,低质量证据)。
(条件性推荐,低质量证据)。
高剂量(250g)ACTH刺激试验仍然是肾上腺功能不全最重要的诊断试验。
然而,这种超生理剂量的ACTH可能导致在已证实的肾上腺功能不全的患者中对肾上腺皮质细胞的显著刺激。
因此,为了提高该诊断测试的灵敏度,建议使用低剂量(1g)ACTH。
高剂量ACTH试验易于实施和安全。
低剂量ACTH试验需要在床旁重新处理,因为商业试剂每安瓿瓶含有250gACTH。
最近纳入30项研究的Meta分析提取了1209名成人与228名儿童的数据,发现对于继发性肾上腺功能不全,高剂量和低剂量ACTH试验具有相似的诊断准确性。
对于成人和高剂量ACTH试验,阳性似然比分别为9.1和5.9,儿童分别为43.5和7.7。
然而,这两个试验敏感性都较低,阴性似然比在成人高剂量和低剂量ACTH试验分别为0.39和0.19,儿童分别为0.65和0.34。
对74例成人脓毒性休克的前瞻性队列研究发现,使用低剂量和高剂量ACTH试验的皮质醇在预测血管加压素依赖和死亡方面具有同样的准确性。
而且,在危重儿童的前瞻性多中心队列研究中,低剂量和高剂量ACTH试验在临床结局预测中表现出相似的准确性。
由于高剂量ACTH试验在临床上更方便实施,而且高剂量与低剂量ACTH试验的准确性相当,专家组建议使用高剂量而不是低剂量ACTH试验来诊断CIRCI。
5.诊断时,对氢化可的松(诊断时,对氢化可的松(50-300mg)的血流动力学反应是否优于)的血流动力学反应是否优于250gACTH刺激试验?
刺激试验?
我们建议使用推荐意见:
我们建议使用250gACTH刺激试验而不是对氢化可的松(刺激试验而不是对氢化可的松(50-300mg)的血流动)的血流动力学反应用于诊断力学反应用于诊断CIRCI(条件性推荐,极低质量证据)。
(条件性推荐,极低质量证据)。
早期关于人类感染性休克中使用低剂量皮质激素的报道中,推测血流动力学改善掩盖了肾上腺皮质功能不全。
研究发现,氢化可的松改善了脓毒血症患者对去甲肾上腺素的血管加压反应,这种效应在皮质醇不足患者中更为明显。
动脉低血压可能是皮质类固醇活性不足的有用标志物,尽管并非所有的脓毒性休克患者都可能有皮质醇不足。
目前还没有任何研究可以直接解决这个问题。
在两项研究中,250gACTH刺激诊断CIRCI与更快的逆转休克相关。
相比之下,CORTICUS试验发现,在有或没有CIRCI的患者中,皮质类固醇的血流动力学反应类似。
此外,氢化可的松用于预防脓毒性休克(HYPRESS)试验中,也没有发现在有或没有皮质醇不足的情况下脓毒性休克发生的差异。
然而,在HYPRESS试验中,仅有少数患者被筛选为皮质醇不足,影响了这些数据的可靠性。
早前的抗休克解决方案已经被证明可以降低死亡率。
但是,没有研究比较对氢化可的松的血流动力学反应的预测价值与250gACTH试验对CIRCI的诊断价值。
Meta分析仅考察了具有和不具有CIRCI的患者之间皮质类固醇治疗的死亡率差异。
因此,专家组只能推荐使用250gACTH刺激试验来诊断CIRCI。
6.诊断时,促肾上腺皮质激素水平是否优于诊断时,促肾上腺皮质激素水平是否优于250gACTH刺激试验?
我们不建议使用促肾上腺皮质激素水平进行推荐意见:
我们不建议使用促肾上腺皮质激素水平进行CIRCI的常规诊断(条件性推荐,低质的常规诊断(条件性推荐,低质量证据)。
量证据)。
血浆促肾上腺皮质激素水平取决于垂体前叶的释放(至全身循环)。
正常情况下,血浆中促肾上腺皮质激素和皮质醇的浓度变化是相反的。
在原发性肾上腺功能不全时,血浆皮质醇水平较低,血浆促肾上腺皮质激素较高;
在垂体功能减退症时,血浆皮质醇水平低,血浆促肾上腺皮质激素水平低下或正常。
危重病时,血浆促肾上腺皮质激素水平被认为是低的、正常的
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