关于医养结合养老模式的调查问卷Word格式文档下载.doc
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河南大学哲学与公共管理学院
2014年7月
一、个人基本情况
A1您的性别:
1、男2、女
A2您的出生年份__________年
A3您所受的教育程度:
1、无正式教育(未上过学)2、小学3、初中4、高中
5、中专/职校6、大专/电大7、大学(本科)8、研究生及以上
A4.1您当前职业类别:
______
A4.2如果已退休您退休前的职业类别:
________
1、国营企业领导2、国营企业员工3、民营企业领导4、民营企业员工
5、公务员或事业单位员工6、个体从业者7、外来务工人员8、军人9、农民10、无业11、待业12、其他
A5您的婚姻状况:
1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶
A6您上个月的收入为________元
A7、您上个月的支出金额为________元
二、家庭状况
B1您有几个兄弟姐妹1、无2、一个3、两个4、三个及以上
B2您有无子女情况:
1、暂无2、1个3、2个及以上
B3、您的家庭结构是:
1、核心家庭2、夫妻家庭3、主干(直系)家庭
4、联合家庭5、隔代家庭6、单亲家庭
B4、您家庭主要成员的基本情况:
成员
职业
收入
身体状况
健康
一般
较差但能自理
部分不能自理
完全不能自理
备注:
职业类型参考A4题
三、医养结合养老模式认知情况
医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体,以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务,并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。
它是对传统机构养老模式的更新,是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。
C1您是否知道医养结合养老模式(选择“否”的话跳转C5)
1、是2、否
C2您了解医养结合养老模式的渠道是
1、电视、网络2、报刊杂志3、专业书籍4、听别人提起5、其他________
C3您对医养结合养老模式的了解程度
1、非常了解2、比较了解3、一般了解4、不太了解5、根本不了解
C4您所知晓的养老机构是否有提供该类医养结合养老模式业务
1、有,且多家提供2、有,但少数提供3、没有任何一家提供4、不清楚
C5在此之后,您是否打算认真详细地了解医养结合养老模式?
1、是2、否3、看情况
C6您现在每年的家庭人均养老保险费用支出是多少
1、500元以下2、500-1000元3、1000-1500元4、1500元以上
C7您能接受的每年人均养老保险费用支出是多少
1、500元及以下2、500-1000元3、1000-1500元4、1500元以上
C8您或您的家庭对保险的持有情况:
(在持有的保险后的方格中打“√”)
保险性质
未购买
社会保险
商业保险
养老保险
保障险
女性险
医疗保险
健康险
分红险
工伤保险
意外险
综合险
失业保险
养老险
车险
生育保险
少儿险
财产险
四、对医养结合养老模式的期待情况
D1如果有一种主要针对慢性疾病、生活不能自理等需长期照料的失能、半失能老人的医养结合养老模式,并且可以减轻家庭养老负担,您及您的家人会参加吗?
(选2则跳转D7题)
1、会2、不会3、视情况而定
D2对于失能、半失能老人,您会选择哪种养老模式?
1、医疗机构2、传统的养老机构3、医养结合的养老机构
D3如果选择医养结合养老模式,以下哪些是您8比较重视的因素:
(可多选)
1、服务态度2、支付费用3、专业素质(包括医生、护士、护工等相关人员)
4、距家远近5、周围环境6、机构规模7、信誉8、其他________________
D4、如果愿意的话,您会考虑在哪个年龄段为自己购买医养结合养老模式的服务
1、40岁以下2、40到50岁3、50到60岁4、60岁以后
D5、您能接受的缴费年限是:
1、10年以内2、10-15年3、15-20年4、20年以上
D6、您认为医养结合养老机构养老费用应该由哪些主体来怎样分担:
1、以自己缴费为主,财政补贴和企业分担为辅助
2、以财政补贴为主,自己缴费和企业分担为辅助
3、以企业承担为主,自己缴费和财政补贴为辅助
4、完全由财政补贴和企业分担,自己不缴费
D7、您不愿意接受医养结合养老模式的理由是(多选)
1、家庭条件有能力自己照顾老人,不需要机构2、传统的养老观念
3、经济能力不允许4、我还年轻,身体很好,老了以后再说
5、不了解医养结合养老模式的内容 6、不信任机构。
7、其他_______________________________________________________
问卷到此结束,感谢您的支持与配合!
调查员:
___________调查地点:
____________
4
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