特种设备安装改造维修许可申请书.docx
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特种设备安装改造维修许可申请书
特种设备安装改造维修
许可申请书
(填写样本)
申请单位:
XXXX有限公司(加盖公章)
设备种类:
(填写相应设备种类,如锅炉/压力容器等)
施工类别:
安装
申请日期:
XXXX年XX月XX日
申请类别:
首次/第X次复审/增项
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
XXXX有限公司(加盖公章)
所在国
中国
所在省
四川省
所在市(地)
XXX市(州)
所在区(县)
XXX区(县)
单位地址
XXX市(州)XXX区(县)XXX路XX号
组织机构代码
XXXXXXXX-X
法定代表人
XXX
所在地区代码
邮政编码
610000
电话
XXXX-XXXXXXXX
传真
XXXX-XXXXXXXX
电子邮箱
互联网网址
所属行业
XXXX
经济类型
有限责任(公司)
批准成立机关:
xxxxX商管理局
营业执照登记机构
xxxxX商管理局
营业执照注册号:
51-1
成立日期
XXXX年XX月XX日
开始工作日期
XXXX年XX月XX日
固定资产(万元)
XXX万元
注册资金(万元)
XXX万元
管理者代表
XXX
管理者代表职位
XXX
质量保证负责人
XXX
总人数
XXX人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址、邮编
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
传真
电子邮箱
电话
申请许可类别
(新申请的产品在“新申请许可”栏内打V;持证产品在“原有许可”栏内打O)
类别
(类型)
级别
品种
(型式)
参数
(型号)
代表设备
(限制范围、典型设备)
原有
许可
新申请许可
备注
(填写相应设备类型,如锅炉、压力容器
等)
(填写设备对应级另如1级、
A级等)
(填写对应品种,没有则不填)
(填写相应参数,
PNDN等,不限则不填)
(填写限制范围及典型设备,不限或没有则不填)
V
申请人声明与签署
在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测。
在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人:
(必须手写并加盖申请单位公章)职务:
总经理日期:
XXXX年XX月XX日
单位主管部门意见
1、有主管部门时,主管部门签意见、加盖公章;
2、无主管部门时,填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。
主管部门负责人:
日期:
XXXX年XX月XX日
受理机关意见
(此栏不填)
负责人:
日期:
(专用章)
受理编号:
近几年施工数量
年份
设备类别
(类型)
级别
数量合计(台)
产值
(万元)
(换证单位填写许可周期内施工数量)
近几年施工典型设备情况(不含压力管道)
工程项目
竣工日期
级别
品种(型式)
型号(参数)
名称
数量(台)
使用单位
监检单位
(换证单位填写许可周期内施工典型设备情况)
近几年施工典型压力管道情况
工程项目
竣工日期
类别
级
别
参数
直径
(mm)
主要
材质
数量
(公
里)
使用单位
监检单位
压力
(MPa)
温度
「C)
介质
(换证单位填写许可周期内典型压力管道情况)
申请单位资源
占地面积(m2)
90
厂房面积(m2)
40
助工
1人
设计人员数
1人
安装维修作业人员数
15人
检查人员数
2人
无损检测人员数
2人
焊接人员数
3人
电气工程师人员数
1人
机械工程师人员数
1人
其他专业人员数量
2人
年产值(万元)
500
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
总经理办公室
XXX
1人
营销部
XXX
2人
财务部
XXX
2人
工程部
XXX
15人
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
证件编号
技术负责人
XXX
博士
机械设备
高工
质保工程师
XXX
硕士
机电设备
高工
XX责任人
XXX
本科
化工机械
工程师
XX责任人
XXX
大专
工程机械
工程师
XX责任人
XXX
大专
机械制造
助工
无损检测人员
XXX
大专
RT/UT/PT/MT
I/II/III
焊工
XXX
中专
SMAW-I-5G-4/57-F1
电工
XXX
中专
起重工
XXX
高中
Q1
专职检验员
XXX
本科
化工机械
工程师
(其他)
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
(填写申请单位施工设备状况)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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19
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21
22
23
24
25
26
27
28
29
主要检验与试验仪器设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
(填写申请单位检验与试验仪器设备状况)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
(填写申请单位自行校验仪器设备状况)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
分包
理化及热处理
XXXXX检测有限公司
分包
无损检测
四川XX无损检测有限公司
申请单位质量保证负责人(签字):
日期:
提父的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
公司营业执照复印件
1页
2
组织机构代码证复印件
1页
3
《特种设备安装改造维修许可申请书》
4份
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 特种设备 安装 改造 维修 许可 申请书