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佐药里边枳壳是降气的,枳壳和泽泻,泽泻能够升清阳,升脾胃清阳,枳壳降气,降脾胃之气,主要作用于中焦的脾胃了。
一升一降,有助于气机升降。
这两味连用,主要是升降气机。
气机通畅,能够协助润肠药发挥作用。
泽泻,它有利水渗湿作用。
和其它利水渗湿药所不同,历来认为泽泻能够泄肾浊,肾虚精亏,往往产生肾浊,所以配它在里面,它有须的作用。
第二个,泽泻配升麻,是一个济川煎以后到现代,最近出的很多书里,研究配伍的里面,它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配,来通大便。
不但泽泻泄肾浊,它利水渗湿,使气机下行,升麻升清,这一升一降,人们临床观察,用于治疗大便不畅。
这个升降气机,调整津液。
对于润肠,治疗大便不畅有作用。
而且人们观察的是,泽泻配升麻擅长于治便秘,泽泻配柴胡还能治泄泻,同一个泽泻,分别配这些可以产生不同的作用。
所以明代张景岳配这类,说明他对脏腑气机升降用药很重视。
包括《施今墨对药》的配伍里面,也擅长用这一类。
升麻、柴胡、泽泻,这些分别相配。
还有上海的一些医家,近代比较有名的,配伍里也有这方面的例子。
有个《百家用药配伍》也有。
从济川煎里,反应出补肾益精润肠,和升降气机相结合。
配伍特点
1.标本兼顾─补肾益精治其本,润肠通便治其标。
2.补中有泻,降中有升─寓通于补之中,寄降于升之内。
强调补泻结合,升降结合。
升降补泻的一个关系。
济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。
运用
辨证要点
大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟。
大便秘结,但有一组肾虚表现,肾虚的共同表现,往往以腰膝酸软,或腰痛脚弱,这反应出肾精不足,不能生髓养骨,这是肾虚的共同见证。
你不管是肾气丸,六味地黄丸,左归,右归,,阴阳的,或者肾气的,填精补髓这些方所主治的,都有这个精不足,这类共同的表现。
因为肾阴肾阳亏,反应甚精也不足,阴阳是内寓肾精之中。
使用注意
邪热伤津及阴虚者忌用。
便秘如果由邪热引起,阴虚有内热,当然是不适宜的。
因为它是偏于阳虚,全方还是偏温的。
加减运用
1.气虚加人参
2.有火加黄芩
3.肾虚加熟地,虚甚去枳壳
如果有一定的热,邪郁化热,加黄芩。
气虚用人参,这方里补气药没有了,肾虚加熟地,熟地也有润的特点,那补肾填精力量更强,枳壳呢,虚的严重了,这种导滞降气不能太过。
第4节 逐水
十枣汤
适用病症
水饮雍盛于里之实证。
在这里用逐水攻下为主,应该说水湿壅滞实证。
这种逐水,一般用于阳水实证。
以十枣汤作为典型的代表。
逐水剂里就十枣汤一个,一类方。
主治
悬饮、腹水
悬饮是《金匮要略》上四饮之一。
腹水过去叫阳水实证。
阳水实证就体质相对来说,比较壮实。
证候分析
十枣汤的证候分析,水湿雍盛,悬饮的病位是胸胁,饮停胸胁,主要反应出水饮停蓄在胸胁,阻滞肺气,宣降失常,阻滞气机,肺气不利了,所以咳唾胸胁引痛,短气,都是水饮停蓄以后,阻滞气机,肺气不利的表现。
水饮之邪属于浊阴之邪,清阳出上窍,浊阴出下窍。
水饮停蓄那浊阴之气,就要上逆,浊阴之气上逆,上干清阳,导致头痛目眩,清阳不升。
头部气血逆乱,就可以头痛目眩。
水饮壅盛
饮停胸胁,肺气不利
头痛目眩
旋饮
饮停心下
咳唾胸胁引痛,短气
饮邪犯胃,胃气上逆
心下痞硬
饮停脘腹,气机不利
干呕
饮溢肌肤
腹胀
实水
苔白滑,脉沉弦
水肿
悬饮包括胸胁,胸胁停饮,饮邪犯胃,胃气上逆,可以干呕,饮停心下,心下痞硬。
这里心下是胃,所以这水饮停蓄胸胁,以及周围的影响,可以从胸胁开始,影响胃脘,心下,胸胁咳唾引痛,短气,引起胃气上逆的干呕,以及向上头痛目眩,饮邪上干清阳。
这个水气上逆推理,可以来把握治这ㄧ相关症状。
这是悬饮常见的。
悬饮,水饮停蓄胸胁为中心。
影响到相应的部位。
都和饮邪上逆有关。
阳水实证是指的腹水,水邪阻滞气机,可以腹胀,饮停脘腹,这表对的不一定合适,脘腹气机不利,可有腹胀的特点,腹水都会有腹胀的特点,水饮泛滥可以导致水肿,虽然是偏重于实证,腹水下部,所以它的肿胀往往从下开始,可以影响周身,以下半身为主。
从这些表现出来的证候来讲,十枣汤证,它以饮停胸胁,以及饮停脘腹为主。
十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。
包括胸水证,渗出性胸膜炎、腹水,特别70年代南方,治疗血吸虫病腹水,这方用得很多。
都是水湿壅盛,胸胁或脘腹所造成的。
由于水邪比较壅盛,采取攻下方法,特别是胸水、腹水这阶段,祛除胸水、腹水,没有广泛泛滥的话,祛除胸水、腹水用攻下法。
人们研究,实际上是一种间接逐水法。
因为攻下逐水的方法,它是通过胃肠道泻下,通过胃肠道排出大量水分。
然后就增高了血液的浓度,它又会从这些,现代实验观察研究,从这个水液停留之处,血液又吸收转输,泻下,是一种间接的泻下。
否则有的认为胃肠道有停水,好理解。
胸胁它攻下,怎么会从胃肠道出去?
它是一种间接逐水法。
这方面的研究,在70年代的文献里很多。
方解
佐
甘遂
大戟
芫花
大枣
它取这名字的意思,有两个含义。
一个大枣是佐药。
不能换成甘草。
所以干脆就叫十枣汤。
不要忘了十个肥大枣。
还有大枣在这方里,通过现代临床观察,实验研究,这个药离不得。
70年代治疗血吸虫病腹水,从多种比较都比较过了。
你用白开水送服,甘遂、大戟、芫花个散剂,细末,用其它的送服,对胃肠黏膜刺激很明显。
用大枣药药缓合得多。
大枣十枚煎汤。
还要大的,肥大枣煎汤送服。
这个从现代观察来说,可以大大减轻它这种刺激,副作用。
甘遂、大戟、芫花这三味药,一般来说,都是甘遂做君药,大戟、芫花做臣药,大枣是佐药。
用量三味一般是等分。
从分工上来讲,中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水,经隧的积水这个含义,说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。
祛除水湿力较强。
作用范围较宽。
经隧既反应经脉分部部位之广,层次较深,那它力量就无处不到,力量较大。
所以历来认为甘遂在这些药里,比较泻下逐水作用范围宽、力量大。
大戟治疗五水,五水是指的脏腑、五脏,脏腑的积水。
脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。
芫花是这三味当中偏温的。
涤痰,化痰,开痰结,开痰结这个力量较强。
说它能作用的部位,胸膈,偏于中上部。
可以祛除胸膈的伏饮痰癖。
伏饮说明层次比较深,痰癖病程比较长。
所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。
这三个实际上,伏饮痰癖本身也是水湿壅滞,所以从泻下逐水,是类似的。
三味药相配呢,又用了大枣煎汤服用。
可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。
你比如说用大枣煎汤,量较大,煎汤,保护胃黏膜,临床十枣汤吃下去,胃开始会有烧灼感觉,若不用大枣送服的话,疼痛非常突出,就用了大枣,它都会有一点点烧灼的感觉。
芫花是温性,甘遂、大戟是寒性,寒温相配,不使苦寒太过,不至于苦寒太过,也是一个全方药性的调和。
控制药性偏盛的一个方法。
再加上我们前面讲到三个各等分,那就是相近功效的,泻下逐水功效相近药物相配,异性毒力不完全一致,还有个相互制约,也是控制毒副作用的一种方法。
70年代,人们把这个都装胶囊,用枣汤送服。
因为那时候国家组织治血吸虫病,中西专家都有,成批的治疗。
原来50~60年代搞过它,70年代很多地区,包括四川,又发生血吸虫病,又集中的防治过一段时间。
所以对这个方面,还是比较多的。
试过单用甘遂作散剂,装胶囊,枣汤送服。
用量三倍,比如1.5克,病人受不了,单用一味,用三倍的量,这副作用就很突出。
三味同用,各三分之一。
所以当时摸索的标准用量是0.5克。
当然有些病人体质基础这些不同,0.5克有时候攻下,还不一定能达到需要的程度,那隔几天还可以加量,有的地区采取的方法呢,第一次各0.5克吃了,第二次,比如泻下,一天泻五到九次以内,都属于正常,药力发挥作用可以。
不到五次,泻下不够,而且用这个泻下过程当中,一直用X光观察液平面,观察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了。
攻下以后,通过五到九次泻下,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是你又可以缓两天再来攻。
等恢复正气了,如果不到三分之一,第二天,适当减量,再服。
一般情况,如果攻下达到了这个程度,那就要停一停,不能天天攻。
当时使用这个有一套方法。
中西结合的一套方法。
而且跟病人要讲清楚,反应的特点,你不说,他吃了不舒服,不吃了。
一般服用20分钟以后,装胶囊,枣汤送服,20分钟以后,开始从胃脘有烧灼特点,甚至有点疼痛,痛感向下,然后肠道一声一响,哗哗响,以后就产生泻下。
服了以后一般反应20分钟当中,到20分钟时候最厉害一点。
以后开始要泻下。
一天要五次以下,也就是四次到五次,至少要这个,才能起作用。
最多只要不超过九次,过去统计这样。
九次你还在泻,那就说明适合他的用量大了,那就要采取其它措施了。
不要泻之太过了。
十枣汤既有分工合作,来泻下逐水,又有相应的一些控制毒副作用的方法,具体服用方法,和服用的剂量是很重要的。
基本服法
1.甘遂、大戟、芫花作散剂,大枣煎汤送服
2.清晨空腹服,小量开始。
每日一次。
各等分,每次0.5~1克,服后下水量少,次日加量,最多至1.5克。
3.服后得快利后停服,宜食糜粥养胃。
4.老年体弱慎用,孕妇忌服。
甘遂、大戟、芫花作散剂,现再用胶囊好一些。
小量开始,初期服,可以0.3,加起来1克。
服后同时要观察液平面,来判断它攻下的多少。
咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦。
主要掌握胸水,腹水的主要特征,咳唾胸胁引痛,水肿腹胀,这种一般二便不利。
脉沉弦说明证气还较强。
十枣汤是泻下逐水的代表方,而且从这方看,仲景时代,东汉对这类药物的使用,观察都已经很细致了。
能够这样运用,说明当时治疗这类病,水平还是不低的。
里实正虚的大便秘结证。
泻下剂最后一部分是攻补兼施。
攻补兼施目前这类方,临床用得比较少。
这类方使用不少,应当是住院用。
就是邪实正虚。
又有热实互结一类的大便秘结,腑气不通。
由于因下失下,或者治不如法,造成了正气亏虚。
或者气血不足。
或者气阴两伤。
这时候就要采取扶正和攻下相结合的方法。
黄龙汤《伤寒六书》
过去像黄龙汤这类,认为是不得已才用之,认为攻之不可,补之不可,勉为其难而用黄龙汤,这勉为其难了。
就有点像俗话说,死马当活马医了。
诶,你别说这个,我们曾经有过,过去,我说的那一名开始很麻烦,西医又不治,叫你中医来解决了,因为头一天就肠梗阻死了个病人,一个老太太没办法作手术,第二天这个人很有影响,当时有这个办法,那怎么办?
医疗队队长问我,能不能,我说实在要用,我们也敢用,在那个年代,它有个责任问题。
这个人有影响,我说那你这个病例上签字,队长签字,家属签字,我在上头写了一句话,死马当活马医,我签个了字。
最后你这个要出问题,不能怪我,你们西医都不治,那我们来主治。
所以曾经病例上写过这。
就像黄龙汤那个,这又是《伤寒六书》陶节庵的。
他又用大承气来和时方用药特点结合了,他说,对这类病,邪实还在,但是由于应当攻下,没有攻下,延误时机,因下失下,造成邪实正虚,不可收拾,你要攻下,他已经气血不足,正气不支,难以承受,你光攻下不行,那光补呢,实邪
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