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第六名内四科抽查4份病历,平均得分93.80分,
外科系统:
第一名妇产科抽查4份病历,平均得分94.00分;
第二名外三科抽查6份病历,平均得分93.30分;
第三名中骨科抽查4份病历,平均得分92.40分;
第四名五官科抽查3份病历,平均得分92.30分;
第五名外二科抽查6份病历,平均得分91.20分;
第六名外一科抽查5份病历,平均得分90.60分。
2、各科病历质量相对较好的人员
内科系统病历得分98分以上的人员:
刘晓晖、陈晓春、潘志文、涂艳平、张雪刚、武新华、吕俊、兰敏、范植全、陶玉源、湛娟;
外科系统病历得分95分以上的人员:
吴越、干红卫、廖红霞、朱天德、邵昶、郑植
3、病历质量较差的:
外一汤志雄、张杰;
外二科邱峰、外三科何仲卿
三、存在问题
病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;
但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:
1、治疗计划不具体,如无拟行手术名称,主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏,观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善;
术后首次病程记录缺小项;
手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录;
观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签名;
时间未具体到分钟,个别医生仍按24小时制书写;
书写药品名有商品名或不写剂型现象;
医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施
1、切实提高思想认识,重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流,相互学习。
组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;
对病历书写质量好的病历将予以表彰。
武穴市第一人民医院医务科二0一一年二月七日
二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报
四月份对各科室归档病历进行抽查,检查结果甲级病历为154份,乙级病历8份,无丙级病历,病历甲级95.1%,现将检查有关情况通报如下:
一、存在的问题:
1、字迹潦草。
签名不易辨认。
2、主诉不精练准确,现病史不详细。
3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名,诊疗计划不详细。
4、上级医师查房内容过于简单。
5、病程记录时间间隔过长,个别病历中缺每周一次的科主任查房。
6、会诊记录的意见未在病程中记录。
7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。
二、整改措施
1、各科室要加强组织学习,重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。
3、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。
4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。
武穴市第一人民院医务科二0一一年四月八日
二0一一年四月份病历质量抽查情况通报
五月份,医务科及医院管理评审督查,检查四月份归档病历150份其中甲级病
历143份,乙级病历7份无丙级病历,甲级病历率95.3%,现将检查结果通报如下:
一、检查存在的问题
1.病案首页缺项较多。
2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写,特检编号未填。
4.现病史书写太简单,主诉没有突出最主要症状。
5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单,仅列举病名,诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。
8.疾病不能专科专治,必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。
10.重要用药、主要检查,重要治疗在病程记录无记载。
11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍,眉栏部分空项多。
14.入院48小时无血和(或)尿常规检查。
15.医嘱单页码未填,重整医嘱不规范,未划红线。
16.知情同意书只有鉴名,没有签署意见。
17.缺阶段小结。
18.病历修改不规范。
如修改几处,修改时间未写。
19.个别医技报告单涂改。
二、今后改进措施
1.各科室各级医师要认真学习《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。
特别要对照病历中存在的问题,有目的的学习。
2.经治医师要认真负责地书写每份病历,首先要把好运行病历的质量关,这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制,上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历,并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下,要认真对每份病历进行检查和质量评定,对缺陷病历要及时整改,确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制,1类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用,要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按术前0.5-2小时内,或麻醉开始时首次给药;
手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;
总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时
病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。
病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。
技术水平管理水平和医疗安全的运行状况,各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性,自觉地认真学习《湖北省病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规,力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。
扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法
1.病历书写质量较好的医师有:
程祥、潘志文、陈晓春、舒水枝、郭卫卫、干红卫、冯鹏程、方轲、陈辉提出书面表扬。
2.乙级病历医师有:
陈友云、郭再雄、周启志、项顺阳、刘可、熊志刚、陈爱国、每人扣款人民币壹佰元,从一季度浮动工资中扣除。
二0一一五月份病历质量抽查情况通报
六月份,医务科抽查归档病历54份,在架运行病历76份,其中甲级病历122份,乙级病历8份,无丙级病历,病历甲级率93.8%,现将检查有关情况通报如下:
一、检查存在的问题
1.应标页码部分空项多。
2.字迹潦草现象普遍。
3.病历首页缺项多。
4.出院记录无本院医师签名,诊疗经过,出院医嘱过于简单。
5.主诉不规范,不精练。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据,诊疗计划不全面。
7.病程记录不规范:
主要表现为重要医嘱更改无记录。
阳性辅助检查结果无记录分析及对策,缺每周一次的科主任查房记录,重要的诊治措施来记录或记录简单。
8.手术前一天或出院前一天无病程记录。
9.非正常出院病历(包括自动出院病人,未痊愈或好转病人,未拆线病人)病程记录中患者和(或)家属未签名。
10.病程记录时间不清或间隔时间过长。
11.医嘱书写不规范:
如剂型、剂量、用法不清,重整医嘱未划红线,未另页书写,换药、拆线无医嘱等。
二、整改措施:
1.各科室要加强组织学习,重点抓落实,特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时,对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录,对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙丙级病历出现。
武穴第一人民医院医务科
二0一一年六月六日
二0一一年六月份病历质量抽查情况通报
七月份,医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历179份进行质量检
查,检查结果甲级病历为169份,乙级病历7份,无丙级病历,病历甲级96。
1%,
现将检查有关情况通报如下:
2、病历首页缺项多。
3、出院记录无本院医师签名,诊疗经过,出院记录过于简单。
4、主诉不精练准确,现病史不详细。
5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名,诊疗计划不详细,不合理。
6、上级医师查房内容过于简单,有主观臆造之现象。
7、病程记录时间间隔过长,个别病历中缺每周一次的科主任查房。
8、会诊记录的意见未在病程中记录。
9、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。
10、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范,主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。
1、各科室要加强组织学习,重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。
3、要加强规范化输血管理,严格掌握输血适应症,对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查,输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。
4、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。
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