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2、加强临床基础护理
进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。
对不能经口进食者做好口腔护理。
对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理,涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险,应加强患者的皮肤护理。
排便护理协助患者大小便,必要时给予人工通便;
留置尿管者执行留置尿管护理常规。
呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练,肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部,以助分泌物咳出;
昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,引起呼吸困难甚至窒息,应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
保持导管通畅应妥善固定各种引流管,安全放置,保持通畅,操作时严格无菌技术,防止逆行感染。
肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动,病情平稳时尽早进行肢体运动,促进血液循环,预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
3、加强心理护理
在对患者进行抢救过程中,由于各种因素的影响,会导致患者产生极大的心理压力,所以心理护理是护理人员重要职责之一,护士应做到:
表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。
操作检查治疗时,注意保护患者隐私。
在做任何操作前向患者做简单清晰的解释,给患者充分的信赖和安全感。
对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者,应与其建立其他有效沟通的方式,鼓励患者表达自身感受,保证有效沟通。
尽可能多采用治疗性触摸,可引起患者注意,传递关心。
4、危重患者风险评估项目
早期识别危重患者,采用生命体征预警评分。
收缩压(mmg)
心率(次/分)
呼吸(次/分)
体温
3
2
1
<
80
>
180
80-100160-180
101-159
40>
140
140-121
41-49101-120
50-100
5>
40
931-40
21-30
10~20
35
措施:
①单项评分为1分,按医嘱或病情变化测量,测量时间最长不超过2小时;
②若单项评分为2分,按医嘱或病情变化测量,最长不超过1小时;
③若单项评分为3分,按医嘱或病情变化测量,最长不超过30分钟。
④汇报医生,遵医嘱用药或观察。
对长期卧床的患者,采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。
项目
分数
活动性肿瘤(术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗)
瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定
连续卧床>
3d或12周内行手术
沿深静脉径路局部有压痛
小腿、大腿水肿
与无症状下肢比较,小腿周径增粗≥3cm(标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm)
凹陷性水肿(有症状的一侧下肢更明显)
相应的浅表静脉充盈
至少有与DVT(深静脉血栓)同样可能性的其他诊断
-2
低度危险0分;
中度危险1~2分;
高度危险≥3分
(1)体位:
取舒适体位,抬高双下肢,高于心脏水平20cm~30cm,以促进静脉回流,避免膝下垫枕。
(2)鼓励活动:
深呼吸、咳嗽、扩胸运动,踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。
(3)输液护理:
静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液,提高静脉穿刺成功率,尽量一针见血;
需长期输液的病人,尽量置留置针,以减少静脉穿刺次数,减少血管内膜损伤。
(4)饮食护理:
指导病人避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅,劝其戒烟。
(5)基础护理:
无用热禁忌症,晨晚间用温水泡脚30分钟。
对昏迷患者,采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。
睁眼反应(E)
言语反应(V)(插管VT)
运动反应(M)
能自行睁眼
4
能应答,定向正确
5
能按指令完成动作
6
呼之能睁眼
能应答,定向不正确
刺痛时能定位,手举向疼痛部位
刺痛能睁眼
胡言乱语,不能应答
刺痛时肢体能回缩
不能睁眼
仅能发音,无语言
刺痛时双上肢呈过度屈曲
不能发音
刺痛时四肢呈过度伸展
无反应
低于8分为重型颅脑损伤,提示昏迷,分值越低提示意识障碍越重,及时与医生沟通处理。
对留置各种管道的患者,进行预防评估患者拔管的风险评估。
合作程度
合作
不合作
拔管倾向
无
有
双上肢活动能力
坐起能力
使用约束带
使用镇静药
使用寸带固定
胶布固定程度
固定
松动
呼吸机管道活动度
1-3分低度危险,4-6中度危险,7-9高度危险。
对危险程度高的患者加强监护和宣教,采取相应防护措施。
对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者,采用预防VAP(呼吸机相关性肺炎)评估表。
胃内容物返流
胃内容物误吸
咳嗽反射
排痰能力
床头抬高30度
口腔及气囊上方分泌物清除
口腔护理
翻身叩背
1-3分低度危险,4-6中度危险,7-8高度危险。
对吞咽功能异常的患者,采用洼田饮水试验评定其吞咽功能:
让病人取端坐位,喝下30ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。
正常:
1级,5秒之内;
可疑:
1级,5秒以上或2级;
异常:
3、4、5级。
1级
能顺利地一次将水咽下
2级
分2次以上,能不呛咳地咽下
3级
能一次咽下,但有呛咳
4级
分2次以上咽下,但有呛咳
5级
频繁呛咳,不能全部咽下
1、1-2级,进食半流质、粘稠食物,取舒适卧位,进食速度合适,保证安全;
2、2级以上,有误吸的危险,做好各种预防措施,必要时遵医嘱留置鼻饲。
鼓励能吞咽的患者经口进食,进食高蛋白、高维生素食物,选择软饭、半流或糊状食物,避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物,少量多餐,充分咀嚼。
对面肌麻痹的患者,进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。
采取抬高床头等其他措施,减少误吸的发生。
对留置尿管的患者,进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。
1.评估症状:
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
2.评估体征:
下腹触痛、肾区叩痛,伴有或不伴有发热。
3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野,女性≥10个高倍视野,插导尿管者应当结合尿培养。
①观察尿液颜色、性质、量
②留置导尿患者每日会阴擦洗2次
③定期更换尿袋
④保持尿管通畅
⑤病情许可指导饮水
、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实
采取
预防
护理
措施
压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持
跌倒/坠床:
①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴
下肢深静脉血栓:
①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵
误吸/窒息:
①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧
非计划性拔管:
①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识
泌尿系感染:
①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水⑥
生命体征预警:
1.体温异常:
①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生,遵医嘱用药或观察⑤降温措施(冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴)⑥监测体温
2.P、R、BP异常:
⑤
注:
1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估,入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估;
遇抢救时可延长至6小时内完成;
常规每日进行风险评估1次。
2、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号。
同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌,跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。
评估
2.评估患者神经系统:
观察意识变化,必要时进行谵妄评估,评估GCS评分,评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。
3.评估心血管系统:
心率、心律,必要时监测肺动脉嵌压,心排量等。
4.评估呼吸系统:
观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等,听诊呼吸音;
监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压/氧浓度)。
5.评估消化系统:
胃肠减压及肠外、肠内营养情况;
观察有无腹胀、腹痛;
观察肝功能,是否出现黄疸;
必要时监测腹腔内压。
6.评估泌尿系统:
尿量和尿液性状,长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症;
化验结果,肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。
7.评估凝血功能:
观察是否有出血倾向:
穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血,皮肤是否出现瘀斑;
化验指标:
DIC、PT/APTT、血小板。
8.评估引流管和皮肤:
引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况;
是否出现栓塞、感染等并发症
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