使用单位诚信表格Word文档下载推荐.docx
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或企业负责人
上年度信用等级
企业自查自评情况
具体的不良行为
发生时间
自评等级
申报信用等级
法定代表人或企业负责人签字:
年月日
初评情况
具体情况:
初评等级:
n\级守信企业nb级警示企业
□C级失信企业nd级严重失信企业年月日
州局审评意见
公章年月日
备注
药品、医疗器械使用单位信用档案表(4)
单位名称
注册地址
法定代表人及
身份证
隶属单位
主要负责人及
诊疗科目
联系电话
传真
许可证信息
许可证号
许可证流水号
主要负责人
发证日期
批准机关
有效期限
工商执照信息
营业执照号
注册资金
万元
开办日期
登记机关
营业期限
填报单位(盖章):
填报日期:
提交证明材料
1、主要负责人和药房质量管理人员情况表;
2、药房药品、医疗器械质量管
理制度目录;
3、《医疗机构执业许可证复印件》;
《营业执照复印件》;
企业变更信息(5)
变更内容
批准变更时间
日常监督信息(6)
(一)日常监管记录
日期
被检查单位
检查方式
检查内容
检查结果
检查人员
备注:
1、检查目的:
指“**专项检查”或“日常监督检查”“举报调查”“案件调查”“重点检查”“重复检查”;
2、检查结果:
指“有无涉嫌违法违规行为,是否被予以行政处罚”。
3、检查内容:
指质量情况、购进渠道、是否超范围生产经营、异地生产经营、进口药品、、医疗器械、处方药销售、特殊药品
购进销售。
4、作为“日常监管记录”的基础资料——“监督检查记录”由实施监督检查的县市食药监局保存。
(二)处罚记录(7)
序号
处罚时间
处罚原因
行政处罚文书
名称
行政处罚
文书编号
处罚类型
1、行政处罚内容包括:
行政处罚种类(警告;
罚款;
没收违法所得、没收非法财物;
责令停产、停业;
暂扣或者吊销许可证、暂扣
或者吊销执照;
法律法规规定的其他行政处罚)及具体内容2、行政处罚文书名称包括“当场处罚决定书”“行政处罚决定书”3、备
注栏注明“按《药品管理法实施条例》第八十一条规定予以没收违法所得的”。
-可编辑修改-
安全信用等级认定记录(8)
认定年度
安全信用等级
公告方式
认定部门
主要负责人和药房质量管理人员情况表(9)
姓名
职务
职称
注:
表9和表10使用单位填
药房药品、医疗器械质量管理制度目录
10)
该目录可以上网查找,结合本单位实际制定。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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- 使用 单位 诚信 表格