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1.人绝对卧床休息,并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利呼吸。
2.嘱吸氧,给氧过程中观察氧疗效果,若呼吸困难缓解,心率下降,紫绀减轻,面色红润表示给氧有效。
若呼吸过缓或意识障碍加重,提示二氧化碳潴留加重,应通知医生,并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
3.监测呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深度等。
4.帮助病人进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药,以及超声雾化,促进痰液排出,以利呼吸。
5.不足者给予人工辅助呼吸,必要时给予气管插管或气管切开,施行机械呼吸,同时做好其相应的护理。
6.吸道保持通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。
7.病人坚持缩唇腹式呼吸,随时给病人提供支持与帮助。
有计划地安排各种治疗和护理操作时间,尽量保证病人充足的休息时间。
【重点评价】
1.型态改变情况及呼吸困难的程度(三凹征及使用辅助呼吸肌)。
2.的意识水平和精神状况。
3.血气分析值的变化。
4.呼吸道无效
1.,咳嗽无力,呼吸衰竭致虚弱。
2.粘稠。
1.有效清除呼吸道分泌物,不咳。
2.音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。
3.痰液粘稠,痰液为黄色或白色粘稠痰。
4.或意识混乱,呼吸急促,口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。
保持呼吸道通畅,痰稀少且能咳出。
1.病室空气新鲜,每日病室内通风1-2次,每次15-30min.
2.并协助病人采取舒适体位,如端坐卧位、半卧位并定时更换,以利排痰。
给病人吸入湿化氧气,提高动脉血氧分压,湿润呼吸道,促使痰液排出。
3.或减少相关因素,促使痰液排出,保持呼吸道通畅:
对于神志清醒者,鼓励其有效咳嗽排痰。
对于身体虚弱而无咳嗽排痰者,宜助其定时翻身,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出。
对于痰多昏迷者,宜用鼻导管吸痰,一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。
若痰液粘稠、量多,妨碍呼吸而抽不出者,则宜尽早施行气管或气管切开,再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。
4.病人插管前若不能咳出痰液者,经口、鼻、气管吸痰。
插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。
吸痰时注意无菌操作。
5.病人有效的呼吸技巧,如膈式呼吸和缩唇呼吸,刺激或有意识地用力咳嗽,将痰液咳出。
6.人多饮水,每日保持摄入量在2000ml以上。
1.呼吸型态的改变。
2.的频率,痰液的性质、量、颜色有无改变。
3.沟通障碍
1.和换气功能障碍致呼吸困难,说话费力。
2.血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍,意识丧失。
3.插管/气管切开。
一、有皮肤完整性受损的危险
【相关因素】:
1、身正体活动受限。
2、长期卧床。
【护理目标】
1、病人皮肤完整,无损伤。
2、病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施。
【护理措施】
1、评估和记录皮肤的完整性和弹性。
2、正确搬动病人,避免拖拉病人皮肤。
3、确保被褥柔软整洁,无碎屑。
4、清洗并擦干皮肤,及时更换床罩。
5.呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等
二、清理呼吸道无效
1、咳痰无力。
2、呼吸道阻塞
1、病人呼吸道畅通。
2、咳痰有效。
3、呼吸清晰
1、评估病人咳痰是否有效。
深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道,防止舌根后坠。
估计在短时间内不能清醒者,及早作气管切开;
呼吸微弱、潮气量不足者,应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能,并定时作血气分析。
2、评估呼吸道是否通畅,并找出原因。
3、保持室内空气流通,室内的温度50%—70%,温度20—22℃。
如使用呼吸机,吸入气体温度在32—34℃、湿度45~65%。
4、根据病情,给予病人舒适体位。
5、如果病人有痰鸣音,要鼓励帮助病人咳痰。
定时协助翻身、拍背。
三、潜在并发症--脑疝
[相关因素]颅内压增高。
[主要表现]剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
[护理目标]
1.避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。
2.减轻脑疝对脑实质的损伤。
3.争取抢救时间:
挽救病人生命。
[护理措施]
1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,或遵医嘱监测并记录。
发现异常情况,及时通知医师处理。
发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。
使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。
2.急性期病人绝对卧床休息,抬高床头15°
~30°
,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿。
3.氧气吸入以改善脑缺氧,降低脑血流量。
4.避免一切引起颅内压增高的因素,如呼吸道梗阻、高热等;
躁动不安者应及时查找原因,给予及时处理,切忌强制约束。
[重点评价]
1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。
2.有无脑疝的发生;
抢救措施是否及时、得当。
2.1严密观察生命体征。
监测病情变化及神经功能状态,
尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。
2.1.1神志的改变:
神志是判断病情变化发展的重要标
志,患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷,均提示病情加重,应及时发现,及时报告,及时处理。
2.1.2瞳孔的改变:
是判断脑出血患者颅内压增高与脑
疝形成迅速而可靠的指标,发病后7d内,要严密观测瞳孔的大
小、形态及对光反射灵敏度,如患者瞳孔扩大对光反射迟钝,昏
迷加深或抽搐提示脑水肿加重,特别是一侧瞳孔扩大,对光反
射消失。
提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。
2.1.3脉搏和呼吸的改变:
颅内压增高时脉搏变慢,呼吸
变慢,血压升高,立即给予脱水药物控制脑水肿。
2.1.4头痛呕吐的改变:
脑出血患者颅内压增高均有不
同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密
观察瞳孔及意识变化,加强脱水治疗以降低颅内压,防止脑疝
的形成。
2.1.5体温的变化:
脑出血患者急性期均有不同程度的
体温上升,体温超过38.5℃,可用头部冰枕或冰袋给予局部降
温措施,39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷,必要时可行冬眠疗法,降温越早越好。
2.2应绝对卧床休息2~4周,尤其在发病24~48h内避
免搬动,防止再度出血。
患者头部抬高15~30。
,以利于颅内静
脉血回流,减轻脑水肿…。
2.3基础护理:
做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及
尿管护理,保持营养均衡。
是预防并发症,降低病死率及致残率
的重要环节。
患者若长期卧床容易发生坠积性肺炎,昏迷患者
排痰能力降低,肺部感染提示病情加重,故应促进痰液排出,保
持呼吸道通畅,每天给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素超声雾
化吸入2~4次,稀释痰液,必要时行气管插管或气管切开。
2.4康复护理:
患者大多数留有不同程度的肢体及语言
功能障碍,向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。
应尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处
于功能位,足底放置足板,与踝呈90。
;
腿外侧放沙袋以防腿外
展、外旋}上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱
布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形[2】。
让患者做些力所
能及的事,使其对生活充满信心,进行语言训练时,应从简单字
开始,结合手势,提高交流能力。
2.5意外受伤的预防:
烦躁不安者或意识不清的患者用
约束带或床挡保护,以防坠床摔伤口1;
对意识清楚但患侧肢体
肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;
对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼“]。
1评估病情。
制定护理计划
患者入院后先了解与本病相关因素,包括发病
的病史、诱因、经过、饮食习惯及血压情况等。
根据
患者的意识、生命体征、肢体活动等方面作出病情的
初步评估。
在患者脱离危险期后,列出患者现存及
潜在的护理问题,分别给予相应的护理措施,拟定护
理计划及预见性的护理程序。
2临床护理
2.1病室环境保持安静,光线柔和,避免不良刺
激。
温度控制在18~21℃,湿度50%~60%,保持
室内空气流通,定期开窗换气。
每日紫外线照射两
次,进入病房所有人员必须戴口罩。
2.2密切观察病情脑出血急性期临床症状在数
分钟到数小时达到高峰,病情变化较大,尤其是发病
最初3d,必须认真观察,为医生制定医疗方案提供
可靠的依据。
2.2。
1观察患者意识状态注意意识的好转或加
重情况,昏迷病人应观察深浅程度。
2.2.2观察患者的生命体征——血压、脉搏、体温、
呼吸
(1)血压过高者可能会引起再出血,应予降压
处理;
血压过低时会引起脑供血不足。
高血压患者
应用降压药适当控制血压,注意观察血压变化,不宜
降低过快,以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度;
(2)脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象;
脉搏缓伴呼
吸深而慢说明颅内压有升高的趋势;
(3)体温升高可
有中枢性感染或感染性高热,应予抗感染和对症治
疗;
(4)注意呼吸是否规则,观察呼吸深浅、快慢及节
律是否整齐,有无鼾声。
呼吸不规则或者出现潮式
或间停呼吸,说明病情危重。
2.2.3观察瞳孔瞳孔是否等大、等圆,对光反射
是否存在。
如出现一侧瞳孔散大,说明颅内压增高;
如双瞳孔针尖样缩小,为桥脑出血的特征。
2.2.4观察肢体瘫痪的情况观察瘫痪的部位、程
度和肌力的改变。
2.2.5观察药物疗效及副作用保持输液通路顺
畅,观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能情况l
准确记录每日出入液量,注意有无水、电解质紊乱和
酸碱平衡失调。
,2.3急性期护理
2.3.1保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,
以保持呼吸道通畅。
如果病人昏迷程度较深,呼吸
较微弱,应实施气管切开术,按气管切开护理常规护
理。
定时翻身、拍背、吸痰,无意识障碍者应指导其
有效咳嗽以排痰。
伴有意识障碍者,咳嗽反射减弱
或消失,因此不能有效排痰,甚至可将呕吐物误吸,
致使呼吸道阻塞,应尽快将其头部偏向一侧,清除口
咽部分泌物,防止窒息。
每次吸痰动作应轻巧,不能
在同一部位吸引过久,吸痰时间不宜过长,应边退边
吸。
有舌后坠要留置口咽管,以保持呼吸道通畅,同
时对昏迷病人应每天两次做好口腔护理。
2.3.2降低颅内压,减轻脑水肿脑出血患者可有
多次发作,尤其在急性期内更应注意。
患者要绝对
卧床休息,床头抬高15。
--,30。
以利于静脉回流,减少
脑血流量,降低颅内压。
也可根据病情将首次翻身
时间延长到12h后进行。
之后选择2人翻身法,能
有效地避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力
不均的现象,达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的,确保翻身过程的安全,防止因翻身不当致再出血。
密切观察有无颅内压升高的表现,如:
头痛、
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