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OCSP脑梗塞临床分型标准:
完全前循环梗死;
部分前循环梗死;
后循环梗死;
腔隙性梗死。
二、中医分型1、中经络:
有半身不遂、口眼歪斜、语言不利,但意识清楚。
2、中脏腑:
昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。
中脏腑闭证属实,证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。
脱证属虚,可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
【中医治疗】中风的治疗原则:
中经络以平肝熄风,化痰祛瘀通络为主。
中脏腑闭证,治当熄风清火,豁痰开窍,通腑泄热;
脱证急宜救阴回阳固脱;
对内闭外脱之证,则需醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝熄风,化痰祛瘀,滋养肝肾,益气养血并用。
1、中经络:
灯盏花细辛注射液20-40ml加入%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入.9%NS250ml中静滴。
2、中脏腑闭证:
醒脑静10-20ml加入%NS250ml中静滴;
清开灵40ml加入%NS250ml中静滴;
60滴/分钟,每天一次。
中脏腑脱证:
参麦注射液40ml加入%NS250ml中静滴。
3、针灸治疗
(1)风火上扰清窍,痰热内闭清窍:
百会、人中、足三里、太冲等。
(2)痰湿蒙塞心神,元神败脱,心神散乱:
百会、气海、足三里。
(3)以昏迷为主:
人中、神聪、内关、涌泉、太冲。
(4)以半身不遂:
合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。
4、辨证论治
(1)中经络①风痰入络:
肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼歪斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节疫痛等症,舌苔薄白,脉浮数。
方剂:
真方白丸子加减。
②风阳上扰:
平素头晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,突然发生口眼歪斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂,舌质红或苔腻,脉弦细数或弦滑。
天麻钩藤饮加减。
③阴虚风动:
平素头晕耳鸣,腰酸,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指润动,甚或半身不遂,舌质红苔腻,脉弦细数。
镇肝熄风汤。
(2)中脏腑闭证①痰热腑实:
素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩。
桃仁承气汤加减。
②痰火瘀闭:
素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑而数。
羚羊钩藤汤。
③痰浊瘀闭:
素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓滑。
涤痰汤。
脱证:
突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。
急用大剂参附汤合生脉散。
(3)恢复期①风痰瘀阻:
口眼歪邪,舌强语謇或失语;
半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。
解语丹。
②气虚络瘀:
肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。
补阳还五汤。
③肝肾亏虚:
半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉涩。
左归丸合地黄饮子。
【西医治疗】一、脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。
在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
重点是急性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;
大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg,应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。
中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林,推荐剂量阿司匹林150~300mg/d,4周后改为预防剂量。
二、急性脑出血的内科治疗1、一般治疗:
(1)卧床休息
(2)保持呼吸道通畅(3)吸氧(4)鼻饲(5)对症治疗(6)预防感染(7)观察病情。
2、调控血压:
血压≥200/110mmHg时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;
收缩压在170~200mmHg或舒张压100~110mmHg,暂时尚可不必使用降压药,先脱水降颅压,并严密观察血压情况,必要时再用降压药。
血压降低幅度不宜过大,否则可能造成脑低灌注。
收缩压<
165mmHg或舒张压<
95mmHg,不需降血压治疗。
3、降低颅内压:
可酌情选用呋塞米(速尿)、白蛋白。
建议尽量不使用类固醇。
4、止血药物:
一般不用,若有凝血功能障碍,可应用,时间不超过1周。
5、亚低温治疗。
中医胸痹(心绞痛)诊疗常规
【定义】胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
【胸痹的诊断要点】1、临床表现:
心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状,其疼痛剧烈,难以忍受,且范围广泛,持续时间长久,患者常有恐惧、濒死感。
严重者面色苍白,唇甲青紫,心律失常,可发生猝死。
多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。
本病的病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。
心主血脉,肺主治节,两者相互协调,气血运行自畅。
心病不能推动血脉,肺气治节失司,则血行瘀滞;
肝病疏泄失职,气郁血滞;
脾失健运,聚生痰浊,气血乏源;
肾阴亏损,心血失荣,肾阳虚衰,君火失用,均可引致心脉痹阻,胸阳失旷而发胸痹。
中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。
【临床分型】一、心绞痛分型1、稳定型心绞痛:
2、不稳定型心绞痛:
包括静息性心绞痛;
初发性心绞痛;
恶化型心绞痛。
【中医治疗】胸痹的治疗原则:
本病的治疗原则应先治其标,后顾其本;
先从祛邪入手,然后再予扶正;
必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。
祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法,综合治疗。
1、急性处理:
加快心脏传导:
心宝丸1-2丸,每天三次。
减慢心脏传导:
活心丸1-2丸,每天三次。
改善心肌缺血:
田七口服液10-20ml,每天三次;
复方丹参注射液40ml加入%NS250ml中静滴,每天二次;
灯盏细辛花40ml加入%NS250ml中静滴,每天二次。
心阴不足:
滋心阴口服液10ml,每天三次;
参麦注射液40ml加入%NS250ml中静滴,每天二次。
心阳不振:
补心气口服液10ml,每天三次;
参附注射液40ml加入%NS250ml中静滴,每天二次。
2、针灸治疗:
常用穴:
①心俞、内关;
②厥阴俞、膻中。
备用穴:
间使、足三里、神门。
3.胸痹的辨证论治:
(1)心血瘀阻:
胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。
血府逐瘀汤加减。
(2)气滞心胸:
心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
柴胡疏肝散加减。
(3)痰浊闭阻:
胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,苔浊腻,脉滑。
栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。
(4)寒凝心脉:
胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,面色苍白,四肢冷,舌苔白,脉沉细。
栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。
(5)心肾阴虚:
胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰酸膝软,耳鸣,头晕,舌红或有紫斑,脉细带数或见细涩。
天王补心丹合炙甘草汤加减。
(6)气阴两虚:
胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。
生脉散合人参养荣汤加减。
(7)心肾阳虚:
胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸,汗出,畏寒,肢冷,腰酸乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。
参附汤合右归饮加减。
【西医治疗】治疗目标:
预防心肌梗塞和猝死,减轻临床症状和缺血发作,提高生活质量。
一、药物治疗:
1、阿司匹林:
100mg/d。
2、他汀类降脂药:
此类药的使用有两个层次:
所有冠心病病人均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至L;
对极高危病人(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人)应强化他汀类药调脂治疗,使LDL-C降至L以下。
3、β受体阻滞剂:
剂量应个体化,从较少剂量开始,要求静息心律降至55~60次/分。
4、ACEI:
对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。
5、钙离子拮抗剂:
当β受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时,使用长效钙拮抗药或β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。
6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ug/min持续滴注,每3-5min增加10ug/min,直到出现用药后症状或血压下降。
如果20ug/min没有反应,则可以先增加10ug/min,然后增加20ug/min。
尽管不能推荐出最大剂量,但是,一般常用最大剂量为200ug/min。
7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者,或者是充分抗缺血治疗后症状复发者,主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。
8、抗凝:
低分子肝素钙皮下注射。
二、血管重建治疗
心、肺、脑复苏
定义:
任何心脏病或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心搏突然停止,即应视为心脏骤停。
心脏骤停的病因:
引起心脏骤停的病因主要心脏本身原因,也可由于非心脏的病因。
(一)易致心脏骤停的病1.心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。
2.非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。
(二)引起心脏骤停的直接原因
最常见的是心室颤动。
临床表现和诊断:
心脏骤停后,最突出的是深度昏迷和扪不到大动脉搏动。
紫绀是心脏、呼吸骤停后出现的体征。
判断是否心脏已突然停搏,凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论,立即开始抢救。
基础生命抢救主要是胸外按压和人工呼吸,目的是提供大脑最低限度的血液供应。
进一步生命抢救,需用器械和药物,如气管插管,直流电非同步除颤,使用肾上腺素、阿托品等药物,以利心脏恢复搏动。
基础生命抢救手法(BLS)主要目的是保证提供最低限度的脑供血。
按照正规训练的CPR手法,应该可以提供正常血供的25%~30%。
如何判断病人是心脏骤停
一般讲,有几个临床特征:
①意识丧失,深昏迷,呼之不应;
②大动脉搏动扪不到;
③奋力呼吸数秒或10数秒,或立即停止呼吸;
④瞳孔散大,对光反射消失。
但如未扩大,并不能排除心搏已停。
例如瞳孔曾动过手术,或为严重的有机磷中毒病例;
⑤紫绀。
上述五点,以①、②两点最重要,凭这两个特征,即
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