心肌梗塞中医病历Word文档格式.docx
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国籍:
中国
邮编:
402260
病史采集时间:
2/8/12
可靠程度:
可靠发病季节:
主述:
胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史:
患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次,量约50—80g/次。
无畏寒发热、
面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,无中毒、输血史,无手术、外伤史,无职业病史,发现脂肪肝4十年,未做任何治疗,余各系统回顾无重要发现。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况:
出生于XX,生活环境一般,未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒,已婚,爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查
T36.3ocP80次/分R18次/分BP120/80mmHg
知识
共享
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中,弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指
(趾)。
头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对
光反射灵敏。
外耳道无溢脓,听力正常,鼻腔通畅,各鼻窦区无压痛,口唇无发绡,咽无充血,咽后壁见散在淋巴滤泡,扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心尖
搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处,未触及猫喘,心界无扩大,心率80次/分,律齐,A
>
P2,无亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰满,全腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,
肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音3—5次/分,肝肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水
肿,外生殖器及肛门检查未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
随机血糖:
8.0mmol/L;
凝血象:
正常;
心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天
门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MBB同工酶46U/L;
肌钙蛋白:
阴性;
血分析:
WBC:
13.9X109/L,RBC4.53X101%,Hb):
145g/L,HCT:
0.404L/L;
PLT:
151X109/L,L:
15.5%,M2.9%,G81.6%;
电解质:
K3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Cq—Cp17.1mmol/L,余正常;
心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
入院诊断:
中医诊断:
胸痹
心血瘀阻
西医诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
首次病程记录年8月12日6Pm
患者,男,58岁,因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。
”于年8月12日2:
30Pm以“心悸待查”收入院。
病史特点如下:
1、中年男性,病程短,起病急,病势重。
2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。
自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次,量约50—80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色
苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。
3、体格检查:
T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
咽后壁见散在淋巴滤泡。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
心肺腹未见异常。
神志清楚,
记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
4、辅助检查:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,
天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MEB同工酶46U/L;
13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,
Hb:
151X109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;
K3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2Cp17.1mmol/L,余正常;
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
依据:
症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症,故属中医胸痹范畴。
辩证分析:
气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。
舌质紫暗,脉沉涩皆。
心血瘀阻心脉之表现。
该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别:
胃痛部位在上腹部,有压痛,以胀痛为主,持续时间较
长,常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状;
胸痛在呼吸,运动,转侧时加剧。
常合并咳
嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状;
胁痛部位在胁部为主,故不难相鉴。
西医诊断考虑:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁、侧壁心肌梗死)依据:
①、中年男性患者。
起
病急,病程短。
②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续
性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、
胸骨后压榨样疼痛无缓解,故来我院。
入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背
部胀痛、乏力。
③、查T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg心脏未见异常。
神经系
统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理
反射未引出。
④、凝血象:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MM同工酶46U/L;
13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb:
151X109/L,L:
15.5%,M2.9%,G:
该病要与心绞痛鉴别:
心绞痛症状相对较轻,常于活动时发生,心电图及心肌酶谱检查为二
者很重要之鉴别依据。
与急性心包炎相鉴别:
心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛,但心包炎
的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包磨擦音,心电图除aVR外,其余导联
均有ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现。
二者鉴别不难。
2、低钾血症依据:
此次发病以来,有呕吐史,入院时临床表现有乏力。
K+
3.36mmol/L。
诊断明确,无需鉴别。
诊疗计划:
1、内科护理常规;
2、流质饮食;
3、病危留伴;
4、一级护理;
5、吸氧;
6、完善相关检查;
7、中医治以活血化瘀,通络止痛,方以“血府逐瘀汤”加减。
当归20g
川苜10g
桃仁10g
红花19g
柴胡20g
郁金10g
月分20g
枳壳20g
甘草10g
上方加水
500ml,水开后煎约
30分钟,取汁分三次服。
9、辨证施护:
调情志,饮食不宜过饱,清淡饮食,卧床休息,保持大便通畅。
10、西医治以溶栓,抗凝,改善心肌细胞代谢,防治应激性溃疡,防治感染,改善冠状动脉血流,防止心梗范围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。
抢救记录时间:
年月日2:
30Pm地点:
小什字内科床参加人员:
主任医师主管护士护士
患者入院时病情如前述,经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油持续静脉滴注,吗啡皮下注射,高流量吸氧以改善心肌细胞代谢,心电监护以随时了解心电情况。
经上述处理后患者胸痛缓解。
急查随机血糖:
丙氨酸氨基
转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;
13.9X109/L,RBC
4.53X1012/L,Hb:
15.5%,M2.9%,G:
电解质:
K3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CqCp17.1mmol/L,余正常;
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
心电监护示:
ST段上抬,T波倒置(胸导联)。
考虑患者仍有溶栓适应
症,无溶栓禁忌症,故遵上级医师指示即行溶栓治疗,予尿激霉50万单位稀释后静脉注射,继以
100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注,30min内滴完,溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝,临时立即予肠溶阿司匹林300mg口服,患者稍烦躁,予异丙秦25mg肌肉注射以镇
静。
溶栓治疗后复查心电图T段抬高较入院时压低。
患者无明显胸痛,感胸闷,表明溶栓有效。
拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板,防治心律失常、溶栓后出血等并发症。
嘱患者绝对卧床,避免情绪激动,进流质低脂低盐饮食,不宜饱食,保持大便通畅。
已向患者及家属交待病情及预后,并送达病危通知书。
年8月13日11Am某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房:
患者诉感胸闷,未诉胸痛及其它不适,精神食欲可,小便正常,大
便未解。
睡眠差。
查T36.5oc,P88次/分,R20次/分,BP120/80mmHg发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,
对光反射灵敏。
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢
肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
尿分析:
葡萄糖+/—,维生素2+,蛋白
质1,镜检尿未见异常。
某某主任查房后指出:
(1)追问病史,发现脂肪肝3十年,未做任何治疗;
既往转动体位时反复头晕1+年,未做任何治疗;
平素精神压力大,睡眠差。
余病史无补充。
(2)
患者病情特点有:
①中年男性患者,体型肥胖,平素精神压力大,睡眠差;
②以持续性胸闷、胸
骨后疼痛为主要表现;
③查体:
T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg发育正常,营
养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质
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