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7.遵医嘱执行分级护理。
8.定时巡视病房,做好护理记录。
(1)保持伤口敷料干燥,发现浸湿、脱落等情况及时处理或报告医师。
(2)保持引流管通畅脱落,观察并记录引流液的量、性质及气味等,引流袋每日更换1次。
(3)严密观察患者的生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化,发现异常,及时报告医师,并配合治疗。
(4)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实施相应的护理措施。
(5)急腹症患者,诊断不明前禁用止痛剂或热敷。
(6)手术患者按外科手术护理常规护理。
9.遵医嘱准确给药。
服药的时间、温度和方法,依病情、药性而定,注意观察服药后的效果及反应,并向患者做好药物相关知识的宣教。
10.遵医嘱给予饮食护理,指导饮食宜忌。
11.加强情志护理,疏导不良心理,使患者配合治疗。
12.根据病情,对患者或家属进行相关健康指导,使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解,积极配合治疗。
13.预防院内交叉感染。
(1)严格执行消毒隔离制度。
(2)做好病床单位的终末消毒处理。
14.做好出院指导,并征求意见。
二、外科手术护理常规
【术前护理】
1.心理护理
(1)了解患者、家属的心理状况,耐心解释疾病发生的原因、转归、预后,以消除思想顾虑,指导患者应用松弛疗法如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、练气功、听音乐等,使患者以最佳精神状态接受手术。
(2)向家属说明术中、术后可能出现的情况以及预防、处理、急救措施等,取得家属的理解支持配合。
2.术前准备
(1)遵医嘱做好各项常规检查,如血常规、生化、肝肾功能、出凝血时间、血型、大小便常规、胸片、心电图等;
了解月经来潮时间、有无其他感染病灶及炎症,如有异常及时报告医师。
(2)呼吸道准备:
注意保暖,预防感冒。
术前训练患者深呼吸运动及有效咳嗽,劝告吸烟的患者戒烟,预防术后并发症。
(3)胃肠道准备:
肠道手术患者,入院后给予少渣饮食;
非肠道手术患者,一般不限制饮食。
椎管内麻醉、全身麻醉手术患者在手术前12h禁食,术前4-6h禁饮。
局麻手术患者术前可进食。
腹部手术患者术前常规清洁灌肠,指导患者练习床上大小便,减少或避免术后尿潴留和便秘的发生。
(4)备皮:
术前患者应洗头、沐浴、理发、剃须、剪指(趾)甲、更衣,充分清洁手术区域皮肤,剔除毛发。
(5)手术日晨护理
①测量生命体征并记录,如有感冒、发热、女性月经来潮或其他病情变化,应报告医师。
②嘱患者排空小便,如为下腹部手术、盆腔内手术者,遵医嘱留置尿管。
③胃肠道手术及上腹部大手术者,留置胃管。
④检查手术区域皮肤准备是否符合要求。
⑤嘱患者取下活动假牙、发夹、眼镜、饰品等,协助更衣,贵重物品交由家人或护理人员保管。
佩带手术患者腕带。
⑥遵医嘱于手术前半小时注射术前药物。
⑦准备手术需要的病历、X线照片、CT片、引流瓶及药品等,随患者一起带入手术室。
⑧根据手术方式及麻醉方式准备麻醉床。
全身麻醉者准备吸氧、吸痰装置及心电监测仪、气管切开包等。
【术后护理】
1.了解术中用药、出血、输血、输液、麻醉方式、手术方式等情况。
检查患者神志、受压部位皮肤、伤口敷料情况,各种管道妥善固定。
2.病情观察:
严密观察患者生命体征变化,遵医嘱予多参数监护仪监测,每30-60min记录1次,观察神志变化。
发现异常及时报告医师处理。
3.体位:
腰麻、硬膜外麻醉患者术后去枕平卧6h;
全麻术后未清醒的患者给予去枕平卧位,头偏向一侧。
患者清醒后,血压稳定,颈、胸、腹部手术患者给予半卧位,阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位,臀部手术后应取仰卧或俯卧位。
4.切口、引流物的观察:
观察切口有无渗液、渗血,如切口敷料渗湿,及时更换;
若渗血、渗液较多应报告医师处理。
使用胸腹带时松紧度要适宜,妥善固定各种引流管并保持通畅,对不易区分的管道分别标记。
向患者交代管道的重要性,避免折曲、受压或脱出。
观察引流液的颜色、性质及量并记录,以便及早发现出血、消化道瘘等并发症。
5.心理护理:
患者出现紧张、恐惧、焦虑、不安等心理障碍时,应做好患者及家属的安抚及解释工作,指导做放松术,如深呼吸、听音乐、看书报、看电视等,以缓解不良心理反应;
尽量减少不必要的干扰,保证充分休息,以恢复体力。
6.疼痛护理
(1)一般切口疼痛在术后24h最为剧烈,以手术当晚为甚,使用自动镇痛泵的患者,要注意管道是否通畅、有无脱出及镇痛效果。
(2)如疼痛明显者,观察其疼痛的部位、性质,辨别疼痛的原因,并报告医师处理,达到有效止痛。
(3)安慰患者、分散患者的注意力、做放松术、调整合适体位、解除腹胀等措施,以缓解疼痛。
7.饮食护理:
局麻者术后可正常饮食;
椎管内麻醉者术后6h可正常饮食;
全麻但非消化道手术患者禁食6-8h后,遵医嘱可进流质,以后视情况逐渐进半流质或普通饮食;
胃肠道手术者,待胃肠功能恢复后,遵医嘱给少量流质,2-3d后给全量流质,再过1-2d改半流质,术后2w可改为软食或普通饮食,饮食应清淡易消化富营养,并注意辩证施膳。
8.基础护理
禁食、留置胃管、生活不能自理的患者予口腔护理;
留置导尿管者予会阴清洁。
卧床期间每2-4h翻身扣背1次,保持皮肤清洁。
必要时可使用气垫床、海绵垫、水垫、气圈、棉圈等,预防并发症的发生。
9.康复护理
腰麻术后6h或全麻清醒后,鼓励患者床上翻身、深呼吸。
如无禁忌,可做床上活动:
扩胸、抬臀、蹬腿,术后次日可协助患者下床活动,应先坐后站再行走。
活动度应根据病情而定,休克、严重感染、极度衰竭、血管置换手术等不宜过早离床活动。
10.并发症的预防及处理
(1)术后出血:
多发生在部位较隐蔽的体腔手术后,其出血可根据伤口敷料渗血量、引流管内引出血性液体量及全身情况加以综合分析判断。
出血明显者,应立即报告医师,积极输血、输液,迅速做好术前准备再次手术止血。
(2)切口感染
①观察术后体温的变化,体温呈“双峰”现象,是由于吸收热或异物热所致,如持续高热,要警惕有切口感染。
②严格执行无菌技术操作,观察切口局部情况,如出现红、肿、热、痛或有波动感,报告医师处理。
③局部感染早期可遵医嘱给予热敷、理疗或使用抗菌药物。
④补充营养,增强体质;
多吃胶原蛋白丰富的食物,促进切口愈合。
⑤保持室内空气流通、清洁,减少探视人员。
(3)切口裂开:
注意保暖,预防感冒;
防止引起腹内压增高如剧烈咳嗽、呕吐、腹胀、大小便困难等,指导患者有效咳嗽,遵医嘱及时对症处理。
如发现切口裂开,立即用无菌生理盐水覆盖,并用腹带包扎,立即报告医师处理。
如有内脏脱出,切勿现场将内脏还纳,以免造成腹腔感染。
(4)吻合口瘘
①早期宜卧床休息,控制饮食,必要时禁食,或协助医师用生理盐水等低压冲洗引流管,并做好手术准备。
②增加营养,饮食宜高蛋白、高维生素、高营养之品,如瘦肉汤、淮山北芪鸡汤等。
可通过静脉输入高营养液。
③发热时,按发热患者护理常规护理。
④注意观察腹痛、引流液量、伤口敷料情况,发现异常,及时报告医师处理。
(5)肺部感染:
指导患者进行深呼吸和有效咳嗽、排痰,协助患者翻身、拍背,及时排出痰液。
痰液粘稠难咳者,可遵医嘱雾化吸入每日1-2次。
(6)尿路感染:
术后6h嘱患者多饮水,禁食、禁饮者遵医嘱输液,使尿量保持在1500ml以上,及时处理尿潴留。
①协助患者取半坐卧位,采取自然腹压姿势排尿。
②给患者听流水声或热敷膀胱区,促进自行排尿。
③遵医嘱艾灸或协助医师针刺关元、中极、三阴交等穴。
④必要时插导尿管并留置。
(7)血栓性静脉炎
①卧床期间嘱患者在床上活动,下肢做屈伸运动或抬腿运动,每日3-4次,每次15-20min。
②在病情允许的情况下,鼓励并协助患者早日下床活动。
③输液时选择上肢较粗静脉,每天更换注射部位,或深静脉置管。
④注意观察下肢皮肤颜色、温度、疼痛、肿胀情况,发现异常及时报告医师。
一旦发生血栓性静脉炎,应停止患肢输液,抬高患肢,局部予金黄散以凉开水调和后凉敷或用50%硫酸镁湿敷。
局部禁止按摩和热敷,防止炎症扩散。
三、肠痈中医护理常规
肠痈多因饮食不节、湿热内阻,使败血浊气壅遏于阑门所致。
病位在肠。
阑尾炎可参照本病护理。
【临床表现】
以转移性右下腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛、反跳痛为主要临床表现。
辩证:
瘀滞证、湿热证、热毒证。
【临证(症)护理】
1.按外科一般护理常规护理。
2.腹痛甚时协助医师予针刺阑尾、天枢等穴。
伴发热者配曲池穴;
伴恶心呕吐者配内关、中脘穴;
伴腹胀者配大肠穴。
3.腹痛或有包块时,遵医嘱予金黄散外敷局部。
4.手术治疗者按外科手术护理常规护理。
【饮食护理】
1.瘀滞证者,饮食宜清淡、易消化的半流或全流饮食,可进食米汤、菜汤、肉汤等。
忌食辛辣、油腻、胀气的食物,如奶油、辣椒、牛奶、红薯、糖等。
2.湿热证者,嘱其多饮水,可饮用清凉饮料,如茅根水、菊花茶、马蹄竹蔗水等。
3.热毒证者,禁食。
4.恢复期饮食宜高蛋白、新鲜蔬菜及水果,忌食生冷之品。
【用药护理】
1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。
2.气滞血瘀者,服用通里攻下药后注意观察大便的次数及性状。
3.中药汤剂宜温服,服药后观察效果和反应。
4.观察用药后腹痛、腹肌紧张、体温等情况;
发现药物不良反应及时报告医师,并配合处理。
【并发症护理】
1.弥漫性腹膜炎:
为阑尾穿孔所致,出现寒战、高热、腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。
2.麻痹性肠梗阻:
应密切观察腹胀、肛门停止排气、排便现象,配合医师处理。
【情志护理】
介绍病情,安慰患者,使之情绪稳定,配合治疗。
【健康指导】
1.生活起居有度,劳逸结合,加强体育锻炼,可打太极拳、散步等,增强抗病能力。
2.注意饮食卫生,饮食应定时定量,以易消化为宜。
避免暴饮暴食,忌辛辣、油腻、刺激、燥热之品。
避免饱餐后剧烈运动。
3.保持大便通畅,宜进食蔬菜、水果等,养成每天定时排便的习惯。
4.保持良好的情绪。
四、肉瘿中医护理常规
肉瘿多因情志内伤,痰湿内生,上逆于颈部所致。
病位在颈部。
甲状腺腺瘤或囊肿可参照本病护理。
颈前一侧或两侧肿块:
呈圆形湖或卵圆形,表面光滑,边界清楚,包膜完整,无压痛,可随吞咽动作上下移动,如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利。
气滞痰淤证、气阴两虚证。
2.瘿肿过大,动则呼吸困难者协助医师针刺定喘穴。
3.手术治疗者按外科手术护理常规护理。
1.气滞痰淤者,做到饮食有节,饮食宜清补,常食银耳、淡菜、莲子等。
2.气阴两虚者,忌食辛辣及刺激性食物,如辣椒、咖啡、浓茶等,禁烟、酒;
保持大便通畅,多饮水,多进食蔬菜水果,可服蜂蜜、核桃等润肠通便食物。
平时可以菊花泡茶饮用,清热除烦。
2.中药汤剂宜温服,服药后观察效果和反应。
1.呼吸困难和窒息:
多发生在术
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