提高护理文件书写合格率PDCA.doc
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提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版)》中,条款病历(案)管理与持续改进,按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度,我科通过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题:
体温单体温提前录入17例;未按规定及时完成病历15例;医护记录不一致10例;医嘱单中执行人漏签字7例;药物试敏结果未记录在护理记录单上2例;交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
10.49%
32.08%
32.08%
未及时完成病历
15
9.26%
28.30%
60.38%
医护记录不一致
10
6.17%
18.87%
79.25%
医嘱单中执行人漏签字
7
4.32%
13.21%
92.45%
药物试敏结果未记录
2
1.23%
3.77%
96.23%
交班报告诊断写错
1
0.62%
1.89%
98.11%
手写签名笔色错误
1
0.62%
1.89%
100%
80%
三、原因分析
1、医护人员:
电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理;
2、制度流程:
护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足;
3、设备材料:
电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件:
工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原因。
2、规范护理文件书写,全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解相关制度、法律法规。
4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写,不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致;严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总,分析。
2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规,进行考核。
3、护士长合理排班,安排听班;护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查,质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理;护士责任性心、法律意识缺乏
改善前:
护士提前录入还未到时间的体温,急于提前完成工作
对策内容:
1.加强规范,按医嘱时间或常规时间测量体温,不准提前测量
2.不允许将体温表长时间存放在病人处,要随用随拿,随时消毒
PDAC
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施:
病房护理人员
负责人:
实施时间:
2015.04.01—06.30
实施地点:
对策处置:
实施效果良好,继续维持
对策效果确认:
体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前:
未及时安成病历、满页打印不及时
对策内容:
1.合理排班,安排听班,护理人力资源相对充足
2.满页打印病历,加强检查
3.组织护士学习医疗文件相关法律法规,提高法律意识,认识到医疗文件是重要的法律文件,不可疏忽
PDAC
4.与医生沟通,有退回或新开的医嘱,有医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,避免浪费时间返工,造成完成病历不及时
对策实施:
病房医护人员
负责人:
实施时间:
2015.04.01—06.30
实施地点:
对策处置:
实施效果良好,继续维持
对策效果确认:
未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度
对策三
问题
医护记录不一致
主要原因
查对制度执行不到位,医护沟通不到位
改善前:
医护记录不一致
对策内容:
1.护士切实加强执行查对制度,对医嘱、病历等加强查对,避免误记漏记
2.加强护患沟通,医生有退回或新开的医嘱,及时给予护士提示
PDAC
3.有医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,避免不一致
对策实施:
病房医护人员
负责人:
实施时间:
2015.04.01—06.30
实施地点:
对策处置:
实施效果良好,继续维持
对策效果确认:
医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查,对存在问题进行记录。
2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总,分析。
七、处理
1、规范护理文件书写。
2、继续做好科室护理文件质量控制,确保按制度执行。
3、对新出现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改进中。
八、效果评价
经过改进,第二季度检查病历162份,存在缺陷项为:
体温提前录入5例;未及时完成病历5例;医护记录不一致2例;医嘱单中执行人漏签字5例;药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。
新出现的问题为:
漏记大便6例;出入量记录错误1例;缺诊断1例。
1、未完全解决的问题:
体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字,列入下一个PDCA循环;
2、新出现的问题:
查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断,列入下一个PDCA循环。
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