病历书写重点要求Word文档格式.docx
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(6)有过敏药物时用红笔书写药名;
能否尸检项必填,未做可划“一”,血型项必填,且填写客观正确;
(7)首页医师署名要表现三级医师负责制。
质控医师和质控护士一定把病案质量和质控日期填写完好;
(8)主要诊断和其余诊断要按规范填写,增补诊断也要填写。
4、初次病程规范:
病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划,一定由
执业医师书写与署名,且诊断计划一定上司医师确认署名。
5、准时达成:
住院记录24h,初次病程8h,主治查房48h,急救记录即时或6h内补记,一般会诊24h,急会诊10分钟,术后初次病程录手术后即时达成,手术记录术后24h内,主刀术前、术后48h内要有查察病人的记录,出院(死亡)记录24小时内达成,死亡议论一周内,疑难病例议论3天内,新入患者病情评估24小时内达成。
6、署名问题:
(1)谁查房谁亲身审查署名(不可以代签);
(2)各样议论谁主持谁审查署名(主持人、记录者要双签);
(3)手术、麻醉、高危诊断操作知情赞同要术者署名;
(4)手术记录要术者书写,特别状况一助书写的,术者署名;
(5)协助检查单要手写署名;
(6)受权拜托书要受权者署名;
(7)知情赞同书要患者或被受权者署名;
(8)各样见告署名时间要详细到分钟。
7、等级评审重申要求:
(1)手术计划或方案中应明确能否需要分次达成手术;
(2)对患者提出建议应予确认,并记录于病历中;
(3)转诊、转科前见告原由、注意事项及存在风险,转科前要有
有关科室会诊建议;
(4)出院医嘱要有:
注意事项和建议,带回药物名称、数目、剂
量、用法等,痊愈或健康指导;
随访时间、预定。
8、简单遗漏的方面:
(1)病程记录中要记录会诊建议履行状况;
病危重请示上司记录;
特别检查、特别治疗、手术等的见告书中要有医疗代替方案;
(2)非患者自己签订的医疗文书,要有患者签订受权拜托书,患
者不具备完好民事行为能力时,应该由其法定代理人署名并要注明与
患者的关系;
(3)出院前应有上司医师赞同出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不可以缺乏,并准时限签
字确认不可以提早签。
9、为急救患者,在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况
下,可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。
二、病程记录中需关注的环节
1、平时病程记录要包含
(1)患者住院前三天连续每日一次记录(初次病程记录能够算
一次);
(2)手术后前三天连续每日一次记录(手术医师有一次查察病
人的记录);
(3)对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录,每日起码
次,记录时间应该详细到分钟;
(4)对病重患者,起码2天记录一次病程记录;
(5)对病情稳固的患者,起码3天记录一次病程记录;
(6)病情变化要随时记录,危重症病人住院后要以赶快的方式请上司医师查房并有记录;
(7)重要改正医嘱要有病程记录,剖析改正或增添或停医嘱的原由;
医嘱要明确,不可以模糊;
用法用量要与说明书一致。
(8)会诊前后要有病程记录;
(9)化疗、特别治疗当日、第二天均要有病程记录,要点记录有无不良应及可否持续治疗或改正方案;
(10)检查结果异样有病程记录、剖析原由及办理建议;
(11)各样有创检查、治疗有赞同书和记录;
(12)输血前后要有评估并记录;
(13)接到紧急值后应有医嘱办理记录,并有追踪记录。
2、主治医师初次查房记录
(1)主治医师查房标题;
(2)内容包含:
症状体征的变化,对当前病情的诊断剖析,进一
步检查及增补建议,治疗的改正及改正原由,与患者家眷讲话的记录
必需时家眷署名。
3、拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
住院72小时内有初次查房记录,内容包含查房医师的姓名、专
业技术职务、对病情的剖析和诊断、指导建议。
三、病历中需知情见告的内容(要有患者或被受权人署名)
1、自费项目(医保超限制使用项目:
药品、耗材和检查项目);
2、选择或放弃急救举措,自动出院;
3、有创诊断、手术操作前;
4、特别检查、特别治疗、手术知情赞同书中要有医疗代替方案;
5、放疗、化疗计划,药物副作用及花费;
6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;
7、住院72小时内病情评估状况;
8、术中改正手术方式,术中讲话;
9、200元以上资料使用的知情见告;
10、病重、病危通知;
11、重危病人诊断转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其余知情赞同。
说明:
原则上知情讲话由病人指定代理人或法定代理人署名,如病人
家眷不予配合,拒绝署名,则需在病程录中记录,并保存相应凭证。
四、医院丙级病历的条款
1、缺住院记录(实习或试用期等未获得执业医师资格人员代写视
为缺如);
2、诊断举措严重违犯医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者住院24小时内达成住院记录;
2、住院记录缺主诉;
3、住院记录缺现病史;
4、住院记录缺体格检查;
5、住院记录缺初步诊断;
6、住院记录缺患者或家眷签订的“所述内容记录真实”署名及日
期;
7、缺初次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依照、鉴识诊断及
诊断计划的某一部分;
8、初次病程记录缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案;
9、初次病程记录8小时以内未达成;
10、初次病程记录书写者不拥有执业医师资格;
11、缺平时病程记录;
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首
次查房记录;
13、危大病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10
分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;
15、死亡病历缺死亡前急救记录或拒绝急救的说明;
16、未在6小时内补记急救记录;
17、缺家眷能否赞同尸解建议及署名;
18、缺死亡议论记录;
19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊断操作记录未在操作
后马上达成;
20、手术者越级实行手术;
21、缺《手术安全查对》及《手术风险评估》表或无手术医师、
麻醉医师、责任护士署名;
22、缺术前议论(三级及以上手术);
23、缺有主治医师以上上司医师署名的手术方案;
24、新展开的手术或大型手术缺科主任或受权的上司医师署名确
认;
25、缺术前或术后麻醉师查察病人记录;
26、缺麻醉记录单;
27、缺手术记录(手术者无署名视为缺手术记录);
28、手术记录未在术后24小时内达成;
29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误
等;
30、无重生儿出院记录或重生儿脚迹(产科);
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单;
32、缺输血、手术前有关检查结果;
33、缺手术知情赞同书或缺患者(代理人)或医师署名;
34、缺有创检查(治疗)赞同书或缺患者(代理人)或医师署名;
35、缺麻醉知情赞同书或缺患者(代理人)或医师署名;
36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师署名的
赞同书;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或
医师署名;
38、放弃急救、治疗缺患者(代理人)建议及署名;
39、自动出院患者,缺患者(代理人)建议及署名;
40、缺其余知情赞同书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);
41、缺整页病历记录造成病历不完好或住院号错误或携带其余患
者住院信息等;
42、有显然涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数目等涂改
一处即为有显然涂改);
43、在病历中模拟别人或代替别人署名;
44、用药有显然配伍禁忌;
45、严重违犯用药原则及剂量规定;
46、医疗记录与护理记录内容不一致;
47、诊断医嘱与病程记录不一致;
48、病历中记录内容互相矛盾;
49、有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性错误;
50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。
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