常德市城镇职工基本医疗保险试行办法文档格式.docx
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对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,应进行试点,在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,管理机构不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决,具体管理办法另行制定。
职工供养的直系亲属、大专院校在校学生不参加基本医疗保险,其医疗费用仍按有关规定执行。
第四条 市劳动保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作。
市医疗保险基金管理服务中心是市城镇职工基本医疗保险经办机构,负责市城区(含武陵区、德山开发区)范围内市属以上单位及其职江基本医疗保险基金的筹集、管理、支付等具体工作。
市财政、卫生、药品监督管理、物价、审计等部门按照各自的职责,协助做好城镇职工基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定向医疗保险经办机构共同缴纳。
其标准是:
(一)用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴费。
用人单位职工年平均工资总额高于统筹地区职工年平均工资总额300%以上部分不作为缴费基数,低于60%的,以用征为基数缴费;
(二)职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费;
(三)国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,都由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工年平均工资的6O%为基数缴纳;
(四)私营企业、民办非企业单位的职工和外商投资企业中的中方职工,以统筹地区上年度职工年平均工资为基数,由用人单位和职工个人双方分别按本条第一款和第二款规定比例缴纳基本医疗保险费。
前款所称缴费工资总额指按照国家统计局规定列人工资统计的项目。
用人单位不得以职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第六条 用人单位和职工个人的缴费率,根据省人民政府的规定适时调整。
第七条 基本医疗保险费实行预缴制。
用人单位应在每月25日前预缴下月的基本医疗保险费。
职工个人应缴部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费以货币全额缴纳,由用人单位依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)的规定,委托开户银行代扣,或直接向当地医疗保险经办机构缴纳。
基本医疗保险费不得减免。
第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费来源:
机关、社会团体、全额预算管理事业单位纳人财政预算中列支;
财政差额预算管理的事业单位和自收自支预算管理的事业单位从单位的社会保障费中列支;
企业从职工福利费中列支。
个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第九条 用人单位和职工个人参加基本医疗保险时,应由用人单位到统筹地区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记和有关手续,领取《城镇职工医疗保险手册》。
《城镇职工医疗保险手册》及其相关资料不得伪造、变造。
第十条 用人单位发生合并、分立、转让时,应在30时内向医疗保险经办机构申报办理职工基本医疗保险的变更手续。
用人单位发生破产、撤销、终止、解散以及其他情形时,应留足在职职工当年和清偿退休人员10年的基本医疗保险费,井及时缴纳到医疗保险经办机构。
退休人员的基本医疗保险费计缴以统筹地区上年度同类人员平均医疗费用为标准。
第十一条 新成立的单位,应在获准成立后的30日内向当地医疗保险经办机构申报办理基本医疗保险登记。
用人单位新录用人员,应在录用后的30日内向医疗保险经办机构为被录用人员申报办理基本医疗保险手续。
第十二条 用人单位的银行帐号发生变化时,应及时通知医疗保险经办机构。
职工如有增减变化,应及时到医疗保险经办机构办理有关手续。
职工若有欠缴、漏缴医疗保险费的,由用人单位补缴。
第十三条 参保人员工作调动、参军、自动离职、劳动合同解除或终止,辞职,辞退、除名、劳教、劳改、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时,应由用人单位缴清其单位和个人应该缴纳的基本医疗保险费,并在5日内收回《城镇职工医疗保险手册》,交医疗保险经办机构办理转移,保管、注销等手续。
如不及时收回,所发生的医疗费用,全部由原用人单位承担。
职工重新就业时,应及时续办基本医疗保险手续。
第十四条 用人单位应在每年3月31日前,到医疗保险经办机构申报和核定当年的基本医疗保险费缴纳数额,不按规定申报的,由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴纳数额的11O%确定应缴数额,待单位申报核定后再进行调整。
第十五条 用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构从未缴费的下月起停止支付该单位全体参保人员的基本医疗费用。
第十六条 经劳动和组织人事部门批准退休并由社会养老保险机构发放退休费的人员,从批准的下月起不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十七条 医疗保险经办机构有权对参保单位的职工人数。
年龄、工资总额、缴费数额等情况进行核查,调阅职江名册、有关帐表和资料。
必要时,审计部门应予配合。
第三章 个人帐户的建立与支付范围
第十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,两者分开运行,分别核算,不得互相挤占。
凡参加基本医疗保险的职工,均设立个人帐户。
第十九条 个人帐户由职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划人职工个人帐户的部分构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划人职工个人帐户:
45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划人;
46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%划人;
退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%划人,但本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的,按本人上年度退休费的3.4%划入。
在职职工年龄以当年1月1日的实满周岁年龄确定,并以此作为个人帐户划人比例的年龄段。
第二十条 个人帐户由用人单位参保时在医疗保险经办机构一次性办理,逐人立户。
用人单位应每年对职工个人帐户核查一次,并将有关数据报医疗保险经办机构汇总。
第二十一条 个人帐户主要用于支付职工门诊医疗费用,包干使用,超支不补。
个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
参保人员的劳动关系如发生变化,其个人帐户的管理应随之变化:
(一)参保人员工作单位变动,由新工作单位凭有关证件,携带职工个人《城镇职工医疗保险手册》及时到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。
(二)外地调人本市的职工,其调人单位应及时到医疗保险经办机构办理转人手续,并将其个人帐户基金转人当地医疗保险经办机构。
(三)参保人员死亡,其个人帐户仍有余额的,医疗保险经办机构将个人帐户余额连本带息核拨给其法定继承人。
(四)参保人员与用人单位终止劳动关系后,五年还未重新就业的,其个人帐户余额连本带息一次性退还给本人。
(五)参保人员依法迁移到境外定居时,其个人帐户的余额退还给本人。
第四章 统筹基全的设立、支付及医疗费用结算
第二十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十九条的规定划人个人帐户外,余下部分全部进人基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。
统筹基金存人银行产生的利息收人及其他增值收人,和接受社会各界捐赠的医疗保险费也全部进人统筹基金。
第二十三条 统筹基金主要用于支付住院费用和门诊特殊病种以及特定检查项目的医疗费。
第二十四条 参保人员当年住院费用的起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的10%,最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的3.8倍。
起付标准以下的医疗费用由个人自负。
最高支付限额以上的住院医疗费用通过大病医疗互助保险等途径解决。
第二十五条 当年起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和职工个人按“分段计算,累加支付”的办法支付。
具体比例是:
起付标准以上至3000元以下部分,统筹基金支付80%,个人负担20%;
3000元以上至10000元以下部分,统筹基金支付85%,个人负担15%;
1OOOO元以上至最高支付限额部分,统筹基金支付90%,个人负担10%。
退休人员按上述自负比例的75%负担。
第二十六条 参保人员因病情需要,经就诊医院诊断、审核,医疗保险经办机构批准可以进行特殊检查或特殊治疗(具体特检,特治项目由市劳动和社会保障局会同有关部门另行规定)。
其特检、特治费用,在职职工由统筹基金支付50%,个人负担50%;
退休人员由统筹基金支付70%,个人负担30%。
第二十七 条因工作需要驻外地工作1年以上的在职职工(含成建制驻外办事机构)和异地安置、长期市外居住并由社会养老保险机构按月发放退休费的退休人员,其门诊和住院医疗费用由用人单位年度定额包干管理。
门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户资金;
住院医疗费用定额包干标准以上年度同类参保人员人均住院医疗费用(不含个人自付部分)为计算基数。
上述人员的定额包干费用由医疗保险经办机构每年7月预付一次,年底结算。
年度内医疗费用超定额包干标准的不补,结余归己。
第二十八 条下列情形发生的职工医疗费用按有关规定办理,统筹基金不予支付:
(一)工伤、职业病、血吸虫病、生育;
(二)参保人员与用人单位终止劳动关系失业后,从失业登记之日起发生的;
(三)交通事故、医疗事故;
(四)国家认定的特殊病种和国家基本医疗保险药品目录,诊疗项目范围以外的;
(五)违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀。
第二十九 条参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的住院医疗费用,超过本市统筹地区同类病种平均医疗费用的部分,统筹基金不予支付。
第三十条 医疗费用结算办法:
(一)职工医疗费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构按月审核、结算。
凡未超过定额控制指标的医疗费用先拨付给定点医疗机构95%,其余5%与服务质量考核结果挂钩,每半年考核兑现一次。
(二)职工在药店的购药费用由医疗保险经办机构对定点药店按月审核,结算,先发付应付费用的95%,其余5%与服务质量考核结果挂钩,每半年考核兑现一次。
(三)职工门诊医药费用或药店购药费用超过个人帐户余额的,应由定点医疗机构或药店收取现金。
(四)职工住院须先由本人预交自负费用现金,出院时进行结算。
第三十一条 职工需要急诊的可先人定点医疗机构抢救,或进行特殊检查、特殊治疗,但应于急诊发生后3日内(节假日顺延)凭急诊证明到医疗保险经办机构补办审批手续。
未补办手续的,医疗费用由患者自负。
第三十二条 在本市范围内因急诊抢救或其他特殊情况下不能到定点医疗机构就诊的,可去就近一所医疗机构就诊,但应在急诊发生后3日内(节假日顺延)到医疗保险经办机构办理审批手续;
未及时报批的,医疗费用由患者自负。
经医疗保险经办机构批准后的住院医疗费用先由患者本人垫付,出院后凭就诊医院急诊证明、病历、处方和有效发
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