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如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组
织伤未发生休克等。
此类伤员需严密观察,防止因处理不及时而转
为危重伤员。
轻伤:
伤员意识清楚,无生命危险,现场无须特殊处理,手术.3
可延至伤后12小时处理。
如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、
局限性烧伤等。
头部创伤
颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑,其中心问题是脑损伤。
一、发病机制
主要发生在着力点下面的脑组如加速性损伤(木棒伤)织,.1
故也称为冲击伤,而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。
减速性损伤(如坠落伤)损伤着力点下方的脑组织,着力点2.
侧因脑组织向着力点大幅运动,脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗
糙凹凸不平骨面相摩擦,而产生对冲性脑损伤。
挤压性损伤(如头部被车轮碾轧伤)暴力从两个相对方向同.3
时向颅中心部集中,除两个着力点部位的脑损伤外,脑中间结构损
伤亦较严重,脑干受两侧来的外力挤压向下移位,中脑嵌于小脑幕
裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。
暴力作用于躯体部造成头颈过度挥鞭样损伤伸展,继而又向.4
前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤,此时颈部还可造成椎骨骨折
或脱位,椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。
综合性损伤在以上四种因素中,同时三种或三种以上作用下.5
颅脑所受的损伤称综合性损伤,这种损伤极严重,死亡率极高。
二、病情评估
病史.1
重点了解受伤机制和着力部位。
意识状态2.
是反映颅脑伤严重程度的可靠指标,也是反映脑功能恢复的重要
指标。
采用格拉斯昏迷评分法进行评定,并记录。
GCS计分标准
))分分睁眼反应(计)运动反应(计言语反应(计分
按吩咐动作回答正确自动睁眼54
6
刺痛能定位答非所问呼唤睁眼43
5
胡言乱语刺痛能躲避刺激睁眼32
4
不睁眼只能发音刺痛肢体屈曲反应21
3不能发音刺痛肢体过伸反应1
2
不能运动
1
伤,分分为轻型颅脑损伤,9~12为中型颅脑损注:
总分为13~15
,预后越差。
计分越低3~8分重型颅脑损伤,
生命体征.3
。
的观察包括血压、脉搏、呼吸和体温
变化征瞳孔及眼部体.4
应反义,双侧瞳孔散大,光脑瞳孔变化对颅损伤有重要的临床意
终原发性脑干损伤或临脑强定伴深昏迷或去大直,多为消失,眼球固
动神经或伤性散瞳,视现一侧瞳孔散大可能是外前的表现,伤后就出
障伴意识现的进行性一侧瞳孔散大,段时间才眼神经损伤。
伤后一出
有同时脑疝的典型改变。
痪,是碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫
、使瞳孔缩小,阿托品否用过药物如吗啡、氯丙嗪可是异常时需了解
损;
经受,主诉复视者,为外展神能麻黄素可使瞳孔散大。
眼球不外展
损震;
眼球颤可见于小脑或脑干损伤额中回后,双眼同向凝视提示部伤。
头痛、呕吐.5
剧烈头痛伴频繁呕吐,病人躁动,常为颅内压急剧增高的表现,
应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。
其他神经体征.6
包括运动、癫痫、反射和脑膜刺激征,注意有无肢体瘫痪。
反射
的检查包括角膜反射、腹壁反射和病理反射。
病理反射多见于原发性
和继发性脑干伤。
暴力直接作用于枕部的伤员,需观察有无颅后窝血
肿症状,并注意是否出现额部和颞部的对冲伤。
三、急救与护理
1.按病情轻重,放置于复苏室或抢救室。
2.按不同病情采用不同的体位。
颅高压者可采用头高位(15~30°
),
有利于静脉血回流和减轻脑水肿。
意识不清并伴有呕吐或舌后坠
者,应采用平卧位,头偏向一侧,或采用侧卧位,以利呕吐物和
口腔分泌物的外引流。
休克者宜采用平卧位。
有脑脊液耳、鼻漏
者应避免头低位,采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。
3.保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及脑
脊液,备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。
4.持续或间断给氧,改善脑缺氧,降低脑血流量,预防或减轻脑水
肿。
5.呼吸不规则或骤停时,正确开放气道.,立即行气管插管,使用人
工呼吸机辅助呼吸。
6.迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动,做好血压、心电监护和
血氧饱和度监测,有条件者行颅内压监测,定时测量并记录。
7.
头部损伤有严重出血时,可用压迫止血法,盖上消毒纱布后加压
包扎;
对大出血者积极抗休克处理,迅速进行静脉输液、配血、
输血等,脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎;
脑脊液漏者应保持局部
清洁、通畅,忌用水冲洗或用棉球填塞,以防引起逆行感染而导
致颅内感染。
8.用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物行脱水疗法,注
意水电解质、酸碱平衡,年老患者注意观察尿量的变化,防止发
生肾衰竭。
9.控制液体的摄入量,不过多地输液,防止因血流量的增加而导致
脑水肿加重、颅内压增高。
10.密切观察意识、瞳孔变化,突然意识障碍,昏迷加深,双侧瞳孔
不等大或两侧同时散大,提示脑疝形成,应立即通知医生,紧急
脱水,快速滴入20%甘露醇,以降低颅内压。
11.对烦躁不安的病人应做好安全护理,适当约束,床栏保护,禁用
吗啡、杜冷丁镇静,可按医嘱给予安定,每次使用安定后应注意
观察呼吸的变化。
12.保持大便通畅,防止颅内压增高。
便秘者可给予缓泻剂,嘱病人
大便时不要过度用力,禁用高位灌肠。
如小便困难或尿潴留,应
予以导尿,忌用腹部加压帮助排尿,以免诱发脑疝。
13.必要时可紧急钻孔减压。
14.协助做好各项检察(X线、CT等),以明确诊断。
15.需手术者,做好术前准备。
胸部创伤
胸部创伤是创伤死亡的主要原因之一。
具有危重症多、多发性损伤多、
死亡率高的特点。
胸部创伤的主要原因是交通事故、高处坠落伤和挤压伤。
一般根据是
否穿破壁层胸膜、造成胸膜腔与外界沟通,分为闭合性和开放性两大
类。
闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。
.1
轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折,重者多伴有胸腔
内器官或血管损伤,导致气胸、血胸。
有时还可造成心脏挫伤、裂
伤,产生心包腔内出血。
多因利器所致,可导致开放性气胸或血胸,开放性损伤影响.2
呼吸和循环功能,伤情多较严重。
单纯肋骨骨折.1
常发生在第4~7肋骨。
当第1、2肋骨骨折合并锁骨骨折时,应密
切注意有无胸腔内脏器及大血管损伤、气管及支气管破裂、心脏挫裂等严重伤。
对有第11、12肋骨骨折的伤员,要注意腹腔内脏器损伤。
连枷胸.2
三根或多根肋骨的双处骨折,或多发性肋骨骨折合并胸骨骨折或
肋软骨脱位时,造成胸壁软化,形成浮动胸壁(连枷胸);
气管向健
侧移动,患者呼吸音减弱,呼吸困难,反常呼吸,发绀,导致严重的
低氧血症和低血压。
张力性气胸.3
因胸壁软组织或肺及支气管裂伤,呈活瓣状伤口,与胸膜腔相通,
造成吸气时空气进入胸膜腔,呼气时由于活瓣闭合气体不能排出,致
使胸膜腔内气体有增无减,形成张力且不断增高。
患者烦躁不安,发
绀,极度呼吸困难,出现呼吸三凹症,血压下降;
气管明显向健侧移
位,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,叩诊呈高清音,呼吸音降低或消失;
气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿、纵隔气肿。
开放性气胸.4
胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通,呼吸时有空气进出伤口的响声。
患者烦躁不安,严重呼吸困难,脉搏细速,血压下降,患侧呼吸音减
弱或消失,叩诊呈实音,气管明显向健侧移位。
心包填塞.5
由于积存在心包内的血液急性压迫心脏,引起严重的循环障碍,心包腔内急速积聚200~250ml液体或血液时,即可引起致命危险。
患
者常表现为休克状态,出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿
冷、神志不清或意识尚失等。
应积极查找“三联征”:
①低血压,脉
压小,奇脉;
②心音低而遥远;
③经静脉怒张。
三、急救措施
单纯肋骨骨折的处理.1
1)胸带加压包扎。
卧床休息。
2)
止痛。
)3
防感染。
)4
5)骨折内固定术。
错位明显者行连枷胸的处理2.
适当止痛。
)1
制止胸壁的反常呼吸。
(1)包扎固定法:
适用于范围较小的连枷胸。
(2)胸壁外固定法:
可采用布巾钳重力牵引。
(3)气道内固定法:
气管插管或气管切开术,连接呼吸机行机械通
气,使用低水平的PEEP(4~6cmHO)或CPAP。
2
(4)手术内固定法。
给氧。
保持呼吸道通畅,必要时气管切开。
4)
机管,予人工呼吸迫综合症倾向者应尽早气管插有急性呼吸窘5)
支持呼吸。
抗休克。
6)
管。
,应立即放置胸腔引流合并血气胸时7)
张力性气胸.3
紧急处理时应立即排气减压,在患侧锁骨中线第2或第3肋间1)
用16~18号粗针头刺入排气。
)2
胸腔闭式引流。
3)
必要时剖胸探查4)
开放性气胸.4
立即封闭伤口,是开放性伤口变为闭合性。
可用大块无菌凡士)1
林纱布5~6层,其大小超过伤口边缘5cm以上,在病人深呼气末
时封闭伤口,再用棉垫加压包扎。
吸氧。
腔闭式引流清创缝合术,放置胸4)
心包填塞5.
1于心)留置或20G套管针穿刺后,有利立即心包穿刺,用18G
包腔引流。
床边心脏超声波或B超检查,以协助诊断。
3)持续心电监护,每天12导联心电图1次,严密观察有无心肌
挫伤的可能。
合并胸内大血管损伤者,应立即解除心包填塞的症状,积极抗4)
休克并做好紧急开胸准备。
四、护理要点
1.根据病情,放置于复苏室或抢救室。
2.半卧位,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物或异物。
3.高流量吸氧4~6L/min,保证氧浓度在45%以上。
4.迅速建立静脉通道,进行血型鉴
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