第三章问诊案例分析Word格式文档下载.docx
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最近脾气容易急躁、发火。
您的胃口好吗?
还可以
平时感到口干吗?
喜欢喝水吗?
最近总觉得口干,早晨起来感到口苦,喜欢喝水
大便正常吗?
病人:
大便偏干,2天解一次大便。
医生:
伸出舌头来我看看(注:
舌质色红,舌苔薄黄)医生:
让我摸摸您的脉(注:
脉弦数)。
问题:
1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析:
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间(本案例:
头部胀痛一周,伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等)、发病的诱因与特点(本案例:
常常在工作压力大、精神紧张时复发)及相关病史等(本案例:
两年前始即有类似头痛的发作等)的主要途径。
而这些内容在辨证(本案例:
肝火亢盛)中起着重要的作用。
(1)围绕主诉进行重点、全面询问:
如在本案例中,当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后,应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质,在重点询问的同时,也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况,以免遗漏病情。
如饮食、睡眠、二便、精神情绪等,患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来,但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的,因而也应加以询问。
(2)边问边辨,问辨结合:
如在本案例中,当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时,在排除其外感的可能性后,应根据内伤头痛的
常见类型,进一步询问其他伴随症状,以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。
案例二:
我最近咳嗽很厉害。
快一个月了。
咳嗽白天厉害,还是晚上厉害?
晚上较厉害。
有痰吗?
有。
什么样的痰?
黄色的,比较稠,早晨起来比较多。
发病一开始就只有咳嗽吗?
不是。
当时由于变天未及时加衣服,出现怕冷、发烧、头疼、
嗓子疼及轻微咳嗽,就去附近的一个医院看病,大夫说是“感冒”,就给我开了一些中成药及抗菌素。
吃了三天西药,烧退了,头痛及嗓子痛也缓解了,中药吃了7付,其它症状差不多都好了,但是咳嗽一直没好,还有些加重。
您目前除咳嗽外,还有其他什么不舒服?
有时胸闷,咳得厉害时还有点胸痛。
您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗:
睡眠还行,就是最近老觉着口干,比以前喜欢喝水。
大便干燥,有时好几天才大便一次。
您平时身体如何?
以前得过什么病吗?
平时身体还不错,没得过什么大病。
您平时喜欢什么样的饮食?
我喜欢吃辣的。
伸出舌头来我看看(舌红苔黄腻)。
让我摸摸您的脉(脉滑略数)。
我给您开一周的汤药,注意最近少吃辣的及油腻的食品。
1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。
2.请描述本例病人的现在症。
1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况:
(1)主诉:
咳嗽一月。
通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急,因此,主诉具有重要的诊断价值,是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据,临床上要善于围绕主诉,进行深入而细致的问诊。
(2)现病史:
一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽,遂去附近医院就诊,医生诊为“感冒”,服用三天抗菌素及7付中药后,发热、头痛及咽痛等症状明显缓解,但仍有咳嗽,且加重。
现咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有时胸闷。
睡眠尚可,时觉口渴欲饮,大便干,数日一行。
(3)既往史:
平素身体尚可。
(4)个人史:
平素喜食辣。
饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。
如嗜食肥甘者,多病痰湿;
偏食辛辣者,易患热证等。
另外,了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯,对分析病人的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。
如平素喜凉恶热者,反映出素体阳气偏盛;
平素喜热恶凉者,多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症:
咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有时胸闷,口渴欲饮,大便干。
案例三:
您怎么不好?
患者:
我觉得身体发热,手脚心发烫。
这种情况有多长时间了?
大概三周。
有发冷的感觉吗?
患者:
没有。
您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显?
一般下午发热明显。
您测过体温吗?
测过几次,都是37C左右。
发现晚上睡着后有出汗的现象吗?
最近常有。
您的饮食、二便怎么样?
吃饭还可以,就是最近总觉得口干,但喝水不太多。
大便偏干,两天一次。
伸出舌头来我看看(舌红少苔)。
让我摸摸您的脉(脉细而数)。
1、请概括该案例的发热类型?
2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么?
1.本案例主要针对发热症状进行问诊。
医生询问了患者发热的特点(时间、规律性、热势的高低)及一些伴随症状。
根据患者午后低热并伴有盗汗的情况,结合舌脉象,可以判断这种发热的类型为阴虚发热。
该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点,脑海中已经初步形成阴虚发热的印象,从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出的。
2.阴虚发热是潮热的一种,多表现为午后或入夜低热,伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。
因阴液亏虚,阴不制阳,虚热内生,加之夜间卫阳入里,内热更甚,故见午后或入夜低热。
案例四:
最近一个月出汗很多。
是白天出汗还是晚上睡着后出汗?
白天出汗。
有什么原因吗?
一个月前,我因为淋雨后发烧,得了“肺炎”,住了一个月院。
“肺炎”治好后出了院,但总觉得身体虚,老出汗。
哪种情况下会出汗?
稍微动一下就会出很多汗,内衣常常是湿的。
您有疲乏的感觉吗?
有,经常觉得没力气,总想躺着。
您吃饭怎么样?
老觉得嘴里没味,没胃口,吃的很少,吃点东西就觉得肚子胀。
伸出舌头来我看看(舌淡苔薄白)。
让我摸摸您的脉(脉虚)。
1.本案例中的出汗属于哪一种类型?
2.本案例汗出的病机是什么?
1.该案例中,医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出汗的特点及伴随症状,根据患者白天稍活动则出汗较多的特点,结合其疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点,可判断此为自汗。
2.本案例因病后肺脾气虚,而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。
案例五:
您觉得怎么不舒服?
这个部位疼痛(用手指右胁)。
是怎么引起的?
三年前右胁疼,查出来说是“胆囊炎”,输液,打针后,好多了,平时有时吃一些消炎的药,最近觉得又疼起来了,吃了消炎药,不太管事。
这次疼了多长时间了?
将近一周。
是持续疼痛还是一阵一阵的?
是一阵一阵的。
疼的厉害吗?
挺厉害的。
没食欲,老觉得肚子胀。
伸出舌头来我看看(苔白腻)医生:
让我摸摸您的脉(脉弦)。
1.询问疼痛时应该着重问哪些内容?
2.请概括本案例的主诉,本案例片段中医生的询问有哪些不足之处?
1.疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一,可见于患病机体的不同部位。
临床上问疼痛时,应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。
2.本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年,加重一周”,医生在围绕这个主诉询问时,没有询问疼痛的性质,如胀痛、刺痛或其它等,不利于辨析胁痛的病因病机。
案例六:
您觉得哪里不舒服?
觉得心慌。
有多长时间了?
有五年了,检查出是“风湿性心脏病”,“阵发性房颤”,住过好几次院。
最近一周心慌得比较明显。
您觉得胸闷吗?
胸闷,老上不来气。
您有怕冷或者发热的感觉吗?
我觉得怕冷。
这次是什么原因引起心慌?
可能有点累,前些天有一些着凉。
饮食、大小便最近有异常吗?
吃饭还行,大便也跟平时差不多,小便少。
有胸痛的感觉吗?
这倒没有。
伸出舌头来我看看(舌质暗,苔薄白)。
让我摸摸您的脉(脉弦细而促)。
1.询问心悸症状时应该注意哪些问题?
2.本案例片段中的心悸的病机是什么?
1.心悸是指患者自觉心跳、心慌,悸动不安,不能自主的一种症状。
形成心悸的原因较多,临床上询问时要注意询问导致心悸的原因,轻重程度及兼症的不同,根据这些情况来进行辨证。
2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现,判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸,因心阳不振、心脉瘀阻,心失所养所致。
案例七:
最近特别能吃,吃完饭不久又觉得饿了。
我不知道这正不正常,不会得糖尿病吧?
您先别紧张,这种情况有多长时间了?
大概一周多。
平时吃饭怎么样?
也比较能吃,但没最近这样,总想吃。
您觉得还有什么不舒服的感觉?
最近总觉得口干、口苦。
总想喝水吗?
觉得口渴,想喝水。
大便怎样?
比较干,2-3天解一次。
伸出舌头来我看看(舌质红,苔少)。
让我摸摸您的脉(脉数)。
1.如何描述本案例中的食欲改变?
2.根据案例中的症状,出现该食欲异常的病机是什么?
1.本案例中描述的现象为消谷善饥。
消谷善饥是指食欲过于旺盛,食量增多,食后不久即感饥饿者,又称多食易饥。
2.本案例的症状特点为多食易饥,兼见口苦便秘者,为胃火亢盛,腐熟太过所致;
辨证应属胃火。
案例八:
您哪里不好?
大便不太正常。
具体是什么样的表现?
大便解起来不通畅。
大便干吗?
不干。
成形吗?
有时不太成形,也不是稀便。
大便的颜色正常吗?
正常。
气味臭吗?
很臭。
排便后有什么不舒服的感觉吗?
觉得肛门周围发热。
大便次数多吗?
一天解一次。
一年多了。
吃过什么药?
用通便的泻药,吃完了泻两次,效果也不是很明显。
您平时吃什么样的饮食?
喜欢吃肉。
伸出舌头来我看看(舌质红,苔黄腻)医生:
让我摸摸您的脉(脉滑)。
1.询问大便情况时,应注意询问什么?
2.该临床表现的病机是什么?
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