医疗新技术临床地的应用申请表Word格式.docx
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医疗新技术临床地的应用申请表Word格式.docx
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申请科室:
实用标准文案
技术负责人:
申请时间:
蚌埠三院制
档文彩精
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份,一份由医务处留存,一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
技术原理:
1.
(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)
2.技术在国内外的应用和准入情况:
(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)
技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较:
3.(需有相关的指标说明,并提供国内外应用实践的数据支撑)
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
1.开展该项技术的必要性:
(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)
2.新技术应用方案:
禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良(包括技术的适应证、反应的防范措施)
学科、人员及设施、设备条件:
3.(包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)
三、技术临床应用效果评价
临床应用效果评价的方法与指标
四、申请开展该项技术的科室承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床应用,本科室郑重承诺:
1、严格按照《蚌埠三院医疗新技术管理办法》的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按期接受评估。
3、如应用期间发生不良反应或意外事件,应立即暂停临床应用并上报医务处。
申请科室负责人签名:
年月日
医务科负责人签名:
公章:
年月日
五、审批意见
科学技术委员会意见:
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件、2
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- 医疗 新技术 临床 应用 申请表