医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准文档格式.docx

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4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；

报告医师必须符合相应资质要求。

（二）评价指标

1.患者、医师和护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。

（三）功能检查科室质量考核标准

项目

质量考核内容及标准

评分方法

B超室

B超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。

诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；

凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；

凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；

彩超检查阳性率应≥70%。

贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠规定》（国家计划生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要胎儿性别鉴定。

1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；

2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；

急危重病人床边B超10分钟不能到位扣10分；

3.违反院感要求每次扣10分；

4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣5分；

5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表；

6.发现有非医学需要胎儿性别鉴定现象扣20分；

核医学

核医学工作能够满足临床需要，能够开展131碘治疗甲亢、甲状腺扫描等检查项目，具有131碘治疗甲亢患者后休息室。

严格掌握131碘治疗甲亢适应症。

按功能分为低活性区中活性区、高活性区及放射性核素分类储存场所。

核医学医师具有执业医师执照、处方权，所有核医学工作人员具有《放射工作人员证》。

放射性核素药品及治疗工具专人管理，专柜、专房加锁保管，防止放射性核素污染其它区域和环境，制定放射事故应急处理预案。

使用放射性核素时按规范使用放射防护用品，定期监测放射治疗场所并记录。

放射性废物放置在衰变池衰减至无活性后按一般性医疗废物处理。

1.查阅131碘治疗甲亢病历，无适应症每例扣20分；

2.实地查看各分区存在交叉扣10分；

3.实施131碘治疗甲亢医生无医师执照扣20分；

无处方权扣10分；

4.放射性核素药品管理不规范扣10分；

无应急预案扣5分；

5.实施放射性核素检查和治疗时未按规定使用放射防护用品一次扣10分；

查看无监测记录扣10分；

6.放射性废物未按规定处理扣20分；

7.因制度未履行造成标本遗失或检查结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关规定扣罚。

脑电图

心电图

心电图、脑电图报告书写规范；

报告医师经过培训，并具有执业医师资格。

1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单书写不合格扣10分；

2.报告医师资质不符合规定扣10分；

营养室

营养师具有相应资质；

治疗饮食就餐率达到或超过95%。

1.营养师无资质扣10分；

2查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各5份查治疗饮食率，每低于1%扣5分。

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣分；

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；

科室质量管理小组职责

1.医院科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂技术系统。

科主任技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组职责及经常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理各项规章制度，并结合本科室质量教育、检查等和质量管理有关规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。

科室所发生质控扣分，质控小组成员承担50%。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金35%

科室医院感染管理小组职责

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

科室所发生院感扣分，院感小组成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金15%

相关指标

患者、医师和护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

满意度每下降1%扣5分。

二、医院感染管理

1.是否根据国家有关法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理各项规章制度；

未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；

制度未落实每项扣10分；

2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系；

1.科室未建立感染管理小组扣5分；

2.院感小组未履行职责则科室所发生院感扣分，院感小组成员承担50%。

3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；

未建立目标管理责任制扣5分；

责任一处未落实扣5分；

4.医院建筑布局、设施是否合理；

设施布局不合理扣5分；

5.工作流程是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣5分；

6.是否建立医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染报告制度；

未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣5分；

漏报1例扣10分

8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等

未制定制度扣5分；

9.是否存在违反规范情况。

违反规范每次扣5分

10.是否有加强对医院感染控制重点项目管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤10%

每超过1%扣2分（总计10分）；

11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

无制度扣5分；

1项制度未落实扣10分；

12.是否存在违反手卫生规范情况。

违反手卫生规范，每次扣5分；

13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；

相关证明未进行审核，每次扣20分；

14.按规定可以重复使用医疗器械，是否实施了严格清洗、消毒或者灭菌；

并进行效果监测。

重复使用医疗器械未实施严格清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；

15.监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣10分；

16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；

17.是否按检查结果选用抗菌药物；

未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；

18.是否按规定进行耐药菌株监测

按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；

19.是否建立员工职业安全制度；

未建立员工职业安全制度扣5分；

制度未落实扣10分；

20.发生职业暴露是否及时报告

发生职业暴露未报告扣10分；

21.相关评价指标

①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分；

②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降1%扣2分；

③医疗器械消毒灭菌合格率100％。

每下降1%扣10分；

三、患者安全目标管理

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份制度和程序。

健全和完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）

每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以确保对正确患者实施正确操作

执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）患者识别措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一种有效手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

每个部门落实不到位扣10分；

目标二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内药品管理，有误用风险药品管理制度/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险药品无醒目标志并分区放置扣10分；

由此导致差错扣每次扣30分；

2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

未认真核对每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

3.在开据和执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致差错扣每次扣30分；

4.输液操作规范和安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

输液配制和输注违法规范每次扣20分；

5.病区应建立药物使用后不良反应观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

考核各科医护人员对常用药品不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；

6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药方法、药品信息及用药不良反应咨询服务指导

临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；

1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。

7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分；

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知医嘱

除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致差错扣每次扣30分；

2.只有在对危重症患者紧急抢救急特殊情况下，对医师下