病案信息学重点Word格式文档下载.docx
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●病人姓名索引是永久性的资料,它是医疗信息系统中最重要的索引,通过它可以链接所有的医疗信息,因此被称为病人主索引(PMI)。
因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键,所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。
一、病人姓名索引的内容
二、病人姓名索引的应用
1、查找病案
2、支持医院信息系统主索引
3、支持病人随诊
4、支持某些统计研究
三、建立病人姓名索引的流程
1、病人信息的采集
2、核对病人身份证明资料
3、填写病人姓名索引卡
4、病人姓名索引的保存
四、病人姓名索引的排列方法
病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。
(一)我国病人姓名索引的排列方法
1、汉语拼音法
索引的编排皆以汉字的拼音字母(即英文字母)为排列顺序。
2、四角号码法
四角号码是以中国汉字的笔形,给每个字形的四个角按规定编号。
克服了对汉字读音的困难。
3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法
(二)国外病人姓名索引的排列方法
1、字母顺序排列法
2、语音顺序排列法
3、语音索引系统
五、病人姓名索引卡的一般排列规则
1、使用规定
2、连续编排
3、规范检索
4、核对检查患者姓名索引的初次编排
5、索引卡信息的变更
6、掌握索引建立流程
7、查重处理
第二节病案的编号
病案号是病案的唯一标志。
病案号(MRN)是根据病案管理的需求,以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。
一、病案编号系统
(一)系列编号
按照这种方法,病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。
只适用于那些复诊率较低的医院。
(二)单一编号
在每位病人第一次来医院时,不管是住院、看急诊或门诊,都要发给病人一个惟一的识别号(病案号)。
(三)系列单一编号
它是系列编号和单一编号的组合。
病人每就诊一次或住院一次,都发给一个新号,但最终只有一个编号。
二、病案编号的类型
(一)直接数字顺序编号
系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。
直接编号的类型,一般都认为比较好,用的也较广泛。
(二)其他编号类型
1、用字母与数字编号:
将数字与字母结合起来使用。
优点:
可以用于大容量的编号
缺点:
(1)写错或漏写字母
(2)常提供错误的病案查找号码
2、关系编号
关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。
(1)容易记忆,便于查找
(2)易于鉴别
(1)增加记录错误的机会
(2)容量有限(3)管理不便
3、社会安全号编号
4、家庭编号
5、冠年编号
三、病案编号的分派
(一)集中分派
通常只由病案科负责分派号码
(二)分散分派
四、号码分派的控制
(一)门诊病案号码的控制
1、专人掌握
2、查重制度
3、核对制度
(二)住院病案号码的控制
1、专人掌控
2、逐一核对病案号
3、填写病案号码
4、科室密切合作
(三)计算机系统的病案号码的控制
使用计算机进行的自动分派,要根据基本数字的计算确定一个校验位。
(四)号码的分派时间
号码不应提前分派,一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。
(五)号码的类型
号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。
一个全数字型(即不加字母等)的号码出现在表格中时,可降低错误引用的发生率。
五、病案管理系统
(一)病案集中管理
集中管理:
将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存,用一个编号管理;
或将住院记录、门诊记录分别编号,分别归档,但都集中在病案科统一管理。
1、一号集中制
将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份病案内。
2、两号集中制
将住院记录、门诊记录分别编号,但病案却集中在一种编号内管理,只归档一份病案。
3、一号分开制
住院病案与门诊病案分别管理,各自排架归档,但却用一个病案号。
4、两号分开制
住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联,但都存放在病案科内。
(二)病案分散管理
病人的病案分散在多个部门,即分散于病案科以外的科室。
(三)特殊病案的管理
在某些部门,由于医疗需要,有必要将病案在本部门保留较长时间,如肾透析、肾移植、放射疗法的病案。
当治疗结束或病人死亡,应送回病案科进行归档。
第三节病案的归档
一、病案归档系统的种类
病案的归档就是根据病案的标识号码,将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架,以便能快速、容易地查阅和检索。
病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。
(一)按姓名归档
此种归档方法只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所或医务室。
(二)按户口集中存放归档
这一方式适用于街道保健组织。
(三)按号码排列归档
1、数字顺序号归档
这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档。
这一归档方法反映了病案建立的时间顺序。
2、尾号归档
目的:
减少或杜绝归档错误,提高归档的速度和准确率。
方法:
①将6位数的号码分成3部分:
第一部分,位于右面边的最后两个号,称为一级号(又称尾号)。
第二部分,位于中间的两个号,称为二级号(又称中间号)。
第三部分,位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号(又称查找号)。
例如:
142098这一号码被分为以下几个部分:
三级号14 二级号20 一级号98
②在尾号归档中,每一级号都有100个号码,范围从00~99。
③归档时将尾号一样的放在一起,再将中间号一样的挑出来,按查找号顺序大小排列。
尾号归档法的优点:
(1)病案可均匀地分布在100个尾号内。
(2)每100个新病案只有一个排列归档在同一个一级号(尾号)中。
(3)免除归档区域人员拥挤的状况。
(4)负责病案归档的工作人员分工明确,责任性强。
(5)工作人员的工作量分配较均匀。
(6)当加入新病案时,非活动性的病案可以从每一尾号组内取出。
(7)使用尾号归档法减少了错放病案的机会。
(8)使用尾号归档法提高了归档速度。
使用原则:
在较大的综合性医院,尾号归档法应与序列号归档法并用。
即尾号归档法用于活动性病案,筛选出的不活动病案(置于第二库房)采用序列号归档法。
3、尾号切口病案排列归档法
此方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理。
4、中间号归档法
这种方法与尾号排列所不同的是一级号、二级号、三级号的位置不同,例如:
20-94-14(二级号一级号三级号)
中间号归档法的优点基本与尾号归档法的优点相同。
学习和掌握此方法难于尾号法。
(四)病案号的色标编码归档
色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码,这是为了避免出现归档错误,使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法来说更方便。
1、国外色标编码法
通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色表示0~9的数字。
一种或两种颜色的色标可用来表示一级号。
若两种颜色,上边的颜色代表一级号的十位数,下面的颜色表示一级号的个位数。
一般将色标限制在号码的2或3位数,使其尽可能地简单并维持其结果,因为其目的仅仅是为了避免归档错误。
2、我国的色标编码法
(1)彩色色标编码法:
尾号色标编码
中间号色标编码
顺序号色标编码
(2)单色色标编码法:
包括顺序号单色画线标志:
在病案封袋右边的不同位置印黑线,从上至下分为7个档次,每一档次1000份病案。
第四章门(急)诊挂号与病案管理
(P67)挂号处的基本任务是:
1、收集病人的基本信息,建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息
(P68)挂号工作的性质:
1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性
(P68)挂号人员应具备的条件(填空):
1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识
(P72)就诊卡的类型:
1、临时卡2、永久卡
挂号信息的利用
(一)病人信息
1、提高门(急)诊病案传送速度
2、方便门(急)诊病人查询
3、利于应急事件的追踪
4、动态掌握门(急)诊全局
(二)挂号员信息
1、工作量信息
2、退号信息
3、挂号速度信息
(三)医师工作量信息
医师工作量信息,可以全面了解医师的出诊情况,有利于各科室人员的调整与工作安排;
定额定量管理,便于门(急)诊工作的统筹安排。
(四)财务信息
财务信息,可以有效帮助挂号员及时、准确地结账,也可了解医院挂号收入情况
(五)信息资源共享
建立门(急)诊病案的原则
1、按需求建立门(急)诊病案
2、病案不可重复建立
3、病案建立采取实名制
(P76)一份完整的门(急)诊病案的要求如下:
1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订,准确无误地归档保管
第五章住院病案管理
(P82)住院病人信息:
1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。
2、医疗信息病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。
3、相关资料
(1)医疗统计信息:
如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。
(2)病人的文件和记录:
告知同意书、有关信件、随诊记录。
(3)医疗费用及其他:
医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。
住院病人信息采集操作流程:
(一)住院病人信息采集操作流程
1、门、急诊对病人初诊信息的采集阶段
采集执行者:
门、急诊医师和挂号员
采集内容:
病人的身份证明资料;
病人初诊基本信息
方式:
直接问答,结合辅助检查方式
载体:
门诊病案和住院证(或住院通知单)
2、住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段
住院处的登记人员
病人的基本信息项目;
住院证传递的医疗信息
现场问答方式
住院登记表。
或直接录入HIS系统
关键:
信息质量
3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
(最重要的环节)
病房主管医师、护士和医技人员
病人所有医疗信息
根据病案书写规范和病案格式规范,在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。
4、病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段
对住院病人各种信息资料,进行信息的二次加工、整理、审核、编目、成册和归档,使之形成可以重复利用的、完整的信息资料——住院病案
(P83)住院病人信息采集:
1、住院证(住院通知单)2、住院病人登记表3、住院的病案首页
第六章随诊工作
(P108)(名解)随诊是医院在病人结束医院内的诊治后,继续对病人追踪、查访的活动
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