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十、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者机械通气方案。
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十一、电解质调整。
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十二、血糖调整.。
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十三、镇静镇痛。
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十四、危重病人营养支持。
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ICU常见疾病诊疗常规
一、脑血管意外及重度颅脑损
一.常规处理
1.保证足够的氧供,机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气(<
2min)以快速降低过高的ICP。
2.足够的循环血量,维持血红蛋白在110g/L,HCT在0.35以上,血浆白蛋白接近40g/L;
维持每8小时阶段出入基本平衡,保证水电介质和内环境稳定。
3.观察瞳孔、意识、肢体活动变化情况,生命征情况、积极复查CT,病情需要时,应行血肿清除,颅内压监测。
4.避免高体温,允许给予冰毯控制低温状态(T在36~37度左右)。
5.主要经胃肠的热卡支持(对成年人,最大热卡供给量为25~30Kcal/kg/24小时);
避免高血糖,控制血糖在10mmol/L以下;
避免低钠血症,允许性的高血钠值为150mmol/L。
6.头位抬高30~45度,头部处于中立位。
二.给予抗生素预防感染
1、有抗生素使用指征的经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物:
(头孢曲松)2.0,Q12h,或者头孢唑林2.0,Q12h。
1.当机械通气超过48小时,应完善病原学及影像学检查,尽快转为目标学治疗,根据药敏结果选择敏感抗生素。
三.颅内压>
15mmHg,适当给予20%甘露醇125mlivgttq6h。
四.早期给予充分的镇静
给予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。
五.为控制脑水肿,给予控制性降压,减少内源行二茶酚胺释放
1.β1受体拮抗剂美托洛尔(倍它乐克)0.03~0.05mg/kgivq6~8h,25~100mgpobid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kgivq4~6h。
控制目标:
成年人维持CPP在60~70mmHg。
2.小剂量的前列环素(凯时0.4~0.8ng/kg/min)可改善局部的微循环,并有修复损伤的血脑屏障的作用。
六.预防应激性溃疡的发生
1.早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mgivqd
2.恢复肠内营养后,即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15bid
七.预防继发性癫痫
早期给与鲁米钠0.1imq12h,开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid,并注意监测血药浓度。
八.营养脑细胞及促醒药物
1.早期给予脑复康8.0qd,慎用尼可林。
2.脑水肿高峰期过后,可给予适当促醒药物:
醒脑静30mlqd。
九.老年或较长时间机械通气者,可适当给予化痰药:
沐舒坦30mgq8h.。
十.其他情况参照指南。
二、外科大手术后处理常规
常规处理
1.维持呼吸稳定,保证足够的氧供。
2.监测血流动力学
3.早期禁食,观察胃肠道恢复情况。
4.注意各种引流管道的位置和引流情况。
5.保证水电解质和内环境稳定。
三、上腹部手术
一.抗生素使用:
常规上腹部手术(胆囊,胃,脾切除等):
按照抗菌药物在围手术期的预防应用指南选择抗生素。
胆道手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,胃十二指肠手术选择头孢呋辛;
头孢美唑,结、直肠手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;
+甲硝唑
1.消化道穿孔手术:
针对G-及厌氧菌,选择酶抑制剂,头孢哌酮舒巴坦钠2.0q12~8h或哌拉西林他唑巴坦4.5q8h联合灭滴灵0.5bid
2.合并弥漫性腹膜炎或感染性休克:
选择泰能/美平0.5~1.0q8h
3.常规进行腹腔引流液培养,长时间机械通气者加做痰培养,明确感染菌,根据药敏结果调整抗生素。
二.止血药物使用
1.预防使用:
止血敏3.0+PAMBA0.6qd1~3天。
2.伴有活动性出血:
加用立止血1kuiv/imq12h必要时给予凝血酶原复合物400uq12~6h,输注新鲜冰冻血浆,补充凝血物质。
3.保守治疗无效,随时与专科联系,必要时外科干预。
三.预防应激性溃疡的发生
1.早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mgivqd~bid
四.老年或较长时间机械通气者,可适当给予化痰药:
沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd.。
五.营养支持
1.早期应激过后,可进行营养支持,初始以肠外营养为主,可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.待胃肠功能恢复后,尽早开通肠内营养。
四、合并肺部感染
一.抗生素的选择
1.患者来自于社区,胸片没有提示大片(超过2个肺野)的感染改变:
单用二代/三代头孢或奎诺酮类如头孢呋辛3.0bidor头孢曲松2.0qdor左氧氟沙星0.5qd
2.患者来自于院内,短期使用抗生素或胸片无大片实变:
联合二代/三代头孢+奎诺酮类。
3.患者来自于院内,长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变:
单用酶抑制剂或联合奎诺酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h
4.患者长期住院,反复使用抗生素,已有耐酶病原学结果,或胸片提示两肺广泛严重病变:
选择四代头孢头孢吡肟2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h
5.入科后尽早完善各系统的病原学检查,必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断,力争迅速转为目标学治疗,根据药敏结果选择敏感抗生素。
二.老年或较长时间机械通气者,可适当给予化痰药:
沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd。
五、合并心功能不全
一.以左心功能不全为主
1.改善氧和,减少肺间质渗出。
2.多巴胺40mg+多巴酚丁胺80mg及米立农10~15qn两者交替使用。
3.根据CVP,液体出入情况,适当使用利尿剂,必要时可行有创/无创心功能监测。
二.以右心功能不全为主
1.降低肺动脉压,改善右心后负荷:
前列腺素PGE凯时10~20ugq12h
2.减轻肝脏淤血,改善肝功能:
古拉定/阿拓莫兰2.4qd
三.急性心肌梗死:
改善心功能的同时,加用抗凝药物
1.低分子肝素:
0.4mlq12h
2.阿司匹林0.1qd+波力维75mgqd
四.营养心肌治疗:
有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用
1.极化液:
10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI
2.FDP或果糖液5.0~10qd
六、合并肾功能不全
1.避免使用肾毒性的药物,保证肾脏灌注,减轻肾脏负担。
2.改善肾脏微循环:
前列地尔10~20ugq12h或小剂量的多巴胺(<
5ug/kg/min)。
3.适当使用利尿剂:
速尿或利尿合剂(总量不超过1200mg/日)。
4.必要时使用CRRT治疗。
七、严重感染与感染性休克
严重感染(severesepsis)及感染性休克(septicshock)的定义:
感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染;
感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克,可以看做是严重感染的一种特殊类型。
【诊断标准】
指标标准
已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象
(1)一般指标
发热(中心体温>38.3℃)
低温(中心体温<36.0℃)
心率>90次/分
气促>30次/分
意识改变
明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24小时)
高糖血症(血糖>6.7mmol/L而无糖尿病史)
(2)炎症反应参数
白细胞计数﹥12×
109/L
白细胞计数<
4×
血浆C-反应蛋白升高
(3)血流动力学参数
SBP<90mmHg,MBP<70mmHg
SvO2或ScvO2﹥70%
CI﹥3.5L/(min.m2)
(4)器官功能障碍指标
低氧血症(PaO2/FiO2<300mmHg)
急性少尿(尿量<0.5ml/kg.h至少2小时)
肌酐增加﹥440umol/L
凝血异常(INR﹥1.5或APTT﹥60s)
腹胀、肠鸣音消失
血小板减少<
100×
高胆红素血症(TBIL﹥70umol/L)
(5)组织灌流参数
高乳酸血症﹥1mmol/L
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
【鉴别诊断】
主要和其他类型的休克相鉴别,必要时行漂浮导管。
伴有脏器损伤时,注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。
【特殊治疗】
A早期复苏
1.最初6小时内的复苏目标:
①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;
②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;
③尿量≥0.5ml/(kg·
h);
④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%.
2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·
min)]。
B诊断
1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。
应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。
2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。
C抗生素治疗
1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。
2a.经验性抗感染治疗:
泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±
大扶康。
2b.每天评价抗生素治疗方案。
2c.经验性治疗不超过3-5天。
一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。
3.疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。
D感染源控制
1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。
2.需要进行感染源治疗时
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