临床医疗质量评价体系与考核标准Word格式.docx
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1、执行《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告及时准确并有登记。
2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,一定到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
3、在实施标准预防的基础上,根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
1、急诊患者留观指征掌握合理。
2、制定留观患者的诊疗方案。
3、建立急诊患者留观病历,留观病历书写符合要求。
安排者视其情节轻重,酌情扣分。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
一旦发现不合理行为,不得分。
不符合规定者不得分,未在规定时间内到达现场者视其情况酌情扣分。
无交接班记录者不得分。
不符合书写规范酌情扣分。
未及时上报疫情者不得分。
未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分。
未执行好消毒隔离措施,酌情扣分。
未做好无菌操作,酌情扣分。
指征掌握不合理者酌情扣分。
无治疗方案者不得分。
无急诊留观病历者不得分,病历书写不符合要求者酌情扣分。
8分
4分
3分
5分
2分
四、病区医疗质量与持续改进(250分)
1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术/介入、康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。
1、病区执行三级医师负责制度。
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置,确定初步诊疗方案,并立即执行。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。
2、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案。
3、在72小时内不能确认的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
未执行三级医师负责制度不得分。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
未按规定执行的不得分。
未成立抢救小组的不得分。
未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
10分
20分
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作;
应用临床路径使诊疗流程标准化。
4、严格执行《病历书写基
4、急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定治疗方案,方能执行。
1、根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则,特别是核心制度必须落实。
①交接班制度:
实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。
危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度:
入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任以上职称医师查房;
住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看一次,危重病人随时查看。
副主任以上职称医师每周至少查房1次。
住院总医师执行夜查房,周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度:
对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
④术前讨论制度:
择期手术应进行术前讨论;
对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤手术分级制度:
病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
⑥会诊制度:
急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;
会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
⑦转科、转院制度:
需转科患者,应有转入转出记录;
转入科室应按新入院患者标准进行处置;
精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,须经医务部同意执行。
⑧临床用血制度:
严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;
输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;
血袋必须及时回收;
输血应有记录。
⑨死亡病例讨论制度:
对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
1、严格执行病历的时效性。
应及时完成病历
无诊疗路径的不得分,诊疗秩序混乱的不得分。
未能落实相应核心制度的,视其情况发现一条未执行的该项不得分。
对核心制度落实不到位的,视其情况酌情扣分。
未在规定时间内完成在相应记录的,视其
15分
30分
本规范》。
5、加强医患沟通,维护患者权益。
书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。
24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。
住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性,如实记录病人的诊疗过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄密。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径,并有记录。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签定知情同意书。
情节轻重酌情扣分。
一旦出现伪造病历,提前书写病历,电子病历复制的均不得分。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
无相关记录者不得分。
无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。
五、护理质量与持续改进(200分)
1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。
1、病房环境整洁、安全、秩序良好。
2、护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。
3、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。
4、物品放置规范,标识、标牌醒目。
5、病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安全。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。
5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量
病房环境不整洁、秩序不好扣1分;
存在安全隐患扣1分。
不符合要求各扣1分。
无工作记录及总结各2分;
护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。
物品放置不规范扣1分;
物品放置与标识不符扣1会;
标识不清扣0.5分。
病房基础设施、设备不全扣1分;
设施、设备性能不好,不能确保使用过程中安全扣2分。
未按要求组织学习的每项扣0.5分,护理常规建立不及时扣0.5分,无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。
现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人扣1分。
现场查看,落实有缺陷各扣1分。
现场查看落实各项核心制度的情况,未落实扣1分,落实有缺陷扣0.5分。
现场抽查3名护士,执行有缺陷每人扣1
6分
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。
根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。
标准落实到位。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划,措施有落实,有记录。
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1、临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。
2、临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。
3、入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。
4、床单整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。
5、病人着装整洁,“三短六洁”落实到位。
6、各种管道清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。
7、护理人员了解病人病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采集各种标本。
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
9、提供适宜的康复和健康指导,检查术前健康指导和术后康复训练的情况。
10、各种特殊检查的护理措施到位。
11、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和效果反馈,记录完整。
1、各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
3、急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录。
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。
分。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1分;
无培训、考核原始资料扣1分;
记录不规范扣0.5分。
现场抽考护士“三基三严”情况,1人不合格扣1分。
未实行分床护理的不得分,未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。
抽查3名患者,不知道责任护士的每人扣0.5分;
未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.5~1分;
对患者隐私保护落实不到位扣1分。
抽查3名患者,健康教育落实不到位每一例扣1分。
抽查3名患者,一项未达到规定要求扣1分。
管道护理未落实扣0.5分;
未标识扣0.5分;
未达到有效引流扣0.5分;
固定不妥善扣0.5分。
抽查3名护士,未达到要求每人扣1分。
抽查3名患者,护理级别与医嘱不符扣0.5分;
未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。
抽查3名患者,未落
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